たつのこクラブ利用にあたって

たつのこクラブ利用にあたって
平成２７年４月１日
医療法人創健会
たつのこクラブ
当保育施設は、以下の内容で保育サービスを提供いたします。
◇保育内容・料金
年会費１８，０００円入会費２，０００円
○月極預かり 8:30～13:30 １０，０００円／月 8:30～15:30 １４，０００円／月
8:30～17:30 １８，０００円／月
（延長）
8:00～ 8:30
２，０００円／月 17:30～18：00
1，０００円／月
18：00～18：30 １，０００円／月 18：30～19：00
１，０００円／月
利用予定外（当日）６００円/３０分
利用予定外（前日までの）利用料＋１０００円／回
乳児加算（０歳児）５００／日１０，０００円／月
○おやつ代
５００円／月
◇たつのこクラブの特色
○安全保険代
８００円／年
○併設のデイサービス、隣接するグループホームの高齢者、障がい児と日々交流し、様々な人々に囲ま
れ、豊かな心を育むことができる保育室です。
○利用中に体調が悪くなった場合は、病児保育を利用していただくこともできます。
※ただし、病児保育室に空きがある場合のみ。利用料金、診察代、薬代は別途必要になります。
◇保険加入状況
○保健の種類
○保険金額
賠償責任保険 ○保険事故対人賠償（託児所児童保育）
１００，０００，０００円
（免責なし）
◇提携する医療機関ウエルネス医療クリニック
所在地
三重県桑名市新西方３丁目２１８
◇その他条件等
℡
0594－24－6914
提携内容
緊急時の対応、体調不良時の対応
源泉徴収票及び住民税（市町村税及び県税）のコピーの提出が必要です。
（個人情報について職員は守秘義務があります）
※当保育施設の保育内容等に関する問い合わせ、苦情等の受付先は下記のとおりです。
（担当者氏名）
竹田梨紗（職名：たつのこクラブ
主任）
（担当者連絡先） ℡ ０５９４－２４－６９１４
（受付時間）
８：３０
～１７：３０
施設の概要
○施設の名称たつのこクラブ
所在地
〒511－0863 三重県桑名市新西方３丁目２０５
最寄り駅
○設置者
バス１５分
医療法人創健会ウエルネス医療クリニック（理事長多湖
設置者住所
○管理者
近鉄線桑名駅より
℡0594－24－6914
〒511－0863 三重県桑名市新西方３丁目２１８
光宗）
℡0594－24－6914
多湖恵里子
管理者住所〒511－0863 三重県桑名市新西方３丁目２１８
℡0594－24－6914
※当施設は児童福祉法第３５条の認可を受けていない保育施設（認可外保育施設）として、
同法第５９条の２に基づき都道府県への設置届出を義務付けられた施設です。
たつのこクラブ☆登録用紙
平成　年　月　日　記入　記入者氏名　男生年月日　ふりがな
年　月　日生
女
氏名
歳　ヶ月
父・氏名　（　歳）お子さんの愛称
保母・氏名　（　歳）
護自宅住所（〒　－　）
者
自宅電話　－　－
兄弟姉妹歳（男・女）　歳（男・女）　歳（男・女）
母
職業父
緊
急父（電話　勤務先名　）
連
絡母（電話　勤務先名　）
先
保
電話　－　－
育
所
保育所に行き始めた年齢　歳　ヶ月（平成　年　月から）
名
主治医名電話　－　－
妊娠中の異常　（なし　・　あり　）
周出生時体重　ｇ
産出産は（予定通り・　日早かった・遅かった）（在胎　週）
出産時の異常　（なし　・　あり）
首のすわり：　ヶ月　おすわり：　ヶ月　一人歩き：　ヶ月
乳
児栄養法　（　母乳　・　人工　・　混合　）　期離乳食開始時期（　前期　：　ヶ月　中期　：　ヶ月　後期　：　ヶ月
の幼児期　：　歳　ヶ月）
発人見知り　：　ヶ月　母親の後追い　：　歳　ヶ月
達
初語（意味のあることば）　：　歳　ヶ月
四種混合
1期1回目　年　月・2回目　年　月・3回目　年　月
（DPT-IPV）
追加　年　月
麻疹・風疹（MR） 1期　年　月　2期　年　月
Hibワクチン
予
防
接
種
（インフルエンザ菌ｂ型）
小児肺炎球菌
1回目　年　月・2回目　年　月・3回目　年　月
追加　年　月
1回目　年　月・2回目　年　月・3回目　年　月
（PCV13）
追加　年　月
日本脳炎
１期1回目　年　月・2回目　年　月　1期追加　年　月
BCG
年　月
おたふく年　月
水痘
年　月
B型肝炎
年　月
インフルエンザ 1回目　年　月・2回目　年　月
ロタウイルス
1回目年　月・2回目　年　月・3回目　年　月
はしか：
歳　ヶ月　水ぼうそう：　歳　ヶ月
感
染百日咳：　歳　ヶ月　おたふくかぜ：　歳　ヶ月
症Ｂ型肝炎：　歳　ヶ月　（キャリアーで　ない・　ある）
歴
その他（具体的に）：
熱性痙攣：初回　歳　ヶ月　最後は　歳　ヶ月（これまでに　回）
喘　息毎日　薬を　飲んでいる　・　いない　・発作時だけ
喘息様気管支炎毎日　吸入療法を　飲んでいる　・　いない　・発作時だけ
アトピー性皮膚炎ない　・　ある　（治療は　内服薬　・　食事療法　）
こ
れ
ま
で
の
病
気
その他の病気
（具体的に）
入院したこと
ない　・　ある（病名　歳　ヶ月）
（病名　歳　ヶ月）
（病名　歳　ヶ月）
（病名　歳　ヶ月）
喘息、アトピー性皮膚炎、けいれん等で、常時服用している薬があれば具体的にお書き
常下さい。（内服時間もお書き下さい）
時
内
服
し
て
い
る
薬
食事制限の指示を主治医等から受けている場合は、具体的にお書きください。
（いつ、何を食べてアレルギーを起こしたか、アレルギーが起きた時の対応方法、内服薬を使用か
食
エピペン使用かもお書き下さい）※保育所などでエピペンを使用の方はご持参ください。
事
そ
の
他
児童票（事前登録用紙）
登録番号
平成　年　月　日　記入　記入者氏名　男生年月日　ふりがな
年　月　日生
女
氏名
歳　ヶ月
父・氏名　（　歳）お子さんの愛称
保母・氏名　（　歳）
護自宅住所（〒　－　）
者
自宅電話　－　－
兄弟姉妹歳（男・女）　歳（男・女）　歳（男・女）
母
職業父
緊
急父（電話　勤務先名　）
連
絡母（電話　勤務先名　）
先
保
電話　－　－
育
所
保育所に行き始めた年齢　歳　ヶ月（平成　年　月から）
名
主治医名電話　－　－
妊娠中の異常　（なし　・　あり　）
周出生時体重　ｇ
産出産は（予定通り・　日早かった・遅かった）（在胎　週）
出産時の異常　（なし　・　あり）
首のすわり：　ヶ月　おすわり：　ヶ月　一人歩き：　ヶ月
乳
児栄養法　（　母乳　・　人工　・　混合　）　期離乳食開始時期（　前期　：　ヶ月　中期　：　ヶ月　後期　：　ヶ月
の幼児期　：　歳　ヶ月）
発人見知り　：　ヶ月　母親の後追い　：　歳　ヶ月
達
初語（意味のあることば）　：　歳　ヶ月
四種混合
（DPT-IPV）
三種混合
予
防
接
種
1期1回目　年　月・2回目　年　月・3回目　年　月
追加　年　月
1回目　年　月・2回目　年　月・3回目　年　月
追加　年　月
（DPT）
不活化ポリオ 1期1回目　年　月・2回目　年　月・3回目　年　月
麻疹・風疹（MR） 1期　年　月　2期　年　月
Hibワクチン
1回目　年　月・2回目　年　月・3回目　年　月
（インフルエンザ菌ｂ型）追加　年　月
小児肺炎球菌 1回目　年　月・2回目　年　月・3回目　年　月
（PCV13）
追加　年　月
日本脳炎
１期1回目　年　月・2回目　年　月　1期追加　年　月
水痘
BCG
年　月
年　月
B型肝炎
おたふく年　月
年　月
インフルエンザ 1回目　年　月・2回目　年　月
ロタウイルス 1回目年　月・2回目　年　月・3回目　年　月
はしか：
歳　ヶ月　水ぼうそう：　歳　ヶ月
感
染百日咳：　歳　ヶ月　おたふくかぜ：　歳　ヶ月
症Ｂ型肝炎：　歳　ヶ月　（キャリアーで　ない・　ある）
歴
その他（具体的に）：
熱性痙攣：初回　歳　ヶ月　最後は　歳　ヶ月（これまでに　回）
喘　息毎日　薬を　飲んでいる　・　いない　・発作時だけ
喘息様気管支炎毎日　吸入療法を　飲んでいる　・　いない　・発作時だけ
アトピー性皮膚炎ない　・　ある　（治療は　内服薬　・　食事療法　）
こ
れ
ま
で
の
病
気
その他の病気
（具体的に）
入院したこと
ない　・　ある（病名　歳　ヶ月）
（病名　歳　ヶ月）
（病名　歳　ヶ月）
（病名　歳　ヶ月）
喘息、アトピー性皮膚炎、けいれん等で、常時服用している薬があれば具体的にお書き
常下さい。（内服時間もお書き下さい）
時
内
服
し
て
い
る
薬
食事制限の指示を主治医等から受けている場合は、具体的にお書きください。
（いつ、何を食べてアレルギーを起こしたか、アレルギーが起きた時の対応方法、内服薬を使用か
食
エピペン使用かもお書き下さい）※保育所などでエピペンを使用の方はご持参ください。
事
そ
の
他

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