様式第1号湯沢町病児・病後児保育利用登録申込書湯沢町長様申請者住所氏名印病児・病後児保育事業を利用するため、次のとおり登録を申し込みます。なお、利用料の算定に用いる課税状況等及び、予防接種履歴等を湯沢町において確認することに同意します。 (ふりがな) 氏名住所児童に関すること生年月日性別男女 (〒 ― 平成年月日生 ) 通園・通学先等電話番号 ( ) 電話番号 ( ) 出生時の異常(無・有 ) 発育・発達の状況 (ふつう・少し遅れていると思う・わからない) かかりつけ病院等名称主治医名住所電話番号氏名保護勤者務先 (続柄 ) 名称年月インフルエンザ歳水痘住所年 1回目麻しん風しん 2回目年月 1回目年月年日本脳月炎 2回目年月追加年月 1回目年月 2回目年月追加年月月 1回目年月 2回目年月四種混合 3回目年月追加年月 1期 1回目年月 1期 2回目年月 1期 3回目年月年月 1期追加小児用肺炎球菌その他麻疹(はしか) 歳か月おたふくかぜ歳か月〔〕歳か月風疹歳か月百日咳歳か月その他〔〕歳か月水痘歳か月突発性発疹歳か月〔〕歳か月歳歳か月か月喘息薬吸入毎日・発作時・無毎日・発作時・無その他現在治療中の病気その他 ) 電話 BCG 感染症歴 (続柄名称勤務先住所ヒブ ) 氏名電話予防接種 ( 熱性けいれん初回 ( )回最近アトピー性皮膚炎内服薬食事療法（）食物アレルギーなしあり：牛乳・卵・そば・大豆・小麦・その他( ) 薬物アレルギーなしあり：種類等( ) なし・あり( 歳なし・あり( 歳薬の飲ませ方について配慮して欲しいこと入院の経験か月、病名か月、病名 ) ) その他(心配なこと、配慮して欲しいことについて記入してください) 該当する場合（）に○を付けてください。※課税状況等については町が確認を行います。（）生活保護世帯に該当する。（）前年度住民税非課税世帯に該当する役場記入欄利用可・否台帳番号（）台帳登録日（・・）