領収書添付欄・できるだけ個人ごとの金額等が見えやすいようご配慮下さい。・右の枠より左側に貼って下さい。【記入例】必ず「被保険者名」を記入して下さい。個人別予防接種補助金明細書【事業所提出用】（家族の氏名不可） ※この明細書で組合へ直接申請することはできません。 ※ご家族の方が全て接種を終えてから、１回で申請して下さい。忘れずに捺印種別は分けて下記のとおり予防接種を受けましたので、補助金を申請して下さい。して下さい。申請して下さい。なお、補助金の受領については、事業主に受領方を委任いたします。平成２７年１１月２７日所属事業所名保険証記号番号種別 ○○設計事務所 45 －1234 健保被保険者名健保太郎肺炎球菌・インフルエンザ（同時に提出はできません。種別ごとに分けて提出して下さい）接種を受けた者の氏名年齢続柄接種を受けた医療機関名接種年月日支払った費用健保太郎 43 本人設計クリニック 27 年 11 月 10 日 3,240 円健保花子 40 妻組合診療所 27 年 11 月 16 日 3,500 円健保次郎 10 長男〃 27 年 11 月 16 日 3,500 円健保桜 6 長女〃 27 年 11 月 16 日 3,500 円申請者全員の氏名を記入して下さい。必ず１人１人の金額を明記して下さい。領収書添付欄【裏面もご使用下さい】領収書の健ろ様領３，２４０円りし保太郎但し、インフルエンザ予防接種代金として上記の金額をまさに領収しました。平成 27 年 11 月 10 日設計クリニック渋谷区千駄ヶ谷△―× 印しろこの線よりも右側に糊付けして下さい。収書健保花子様健保次郎様健保桜様合計￥3,500－￥3,500－￥3,500－￥10,500－但し、インフルエンザ予防接種代金として上記の金額をまさに領収しました。平成 27 年 11 月 16 日組合診療所渋谷区神宮前×―△ 印