記入例 印字内容をご確認いただき、変 更･訂正がある場合は＝線で抹消 し、赤字で訂正してください。 健康保険被扶養者確認調書 事 業 所 111 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 株式会社 名 様 保 事 業 所 111 氏 記号・番号 番号 性 険 別 2222222 男 住 名 1 > ( 確認印を押印してください （シャチハタ可） サインの場合はフルネーム記入 0 1 ) ｱｼﾞﾉ ﾓﾄｵ 味野 素男 印 昭和 4 7 年 1 1 月 1 日 標 準 報 酬 月 額 4月 1日 26-09 東京都中央区京橋１－２－３ 入社日とは異なる場合 ＡＢＣマンション３０１号室 があります。 0 3 5 6 7 8 9 9 9 9 自宅℡ 生年月日 04-0031 所 注１ 者 1頁 <UM75AAEF-0 平成 2 0 年 資 格 取 得 年 月 日 〒1 日 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 株式会社 111 記号 8 年 7 月× 味野 味野 素男 111 -2222222 所 属 9 9 9 9 ○ ○ ○ ○ ○ 事業部 氏 被 平成 2 400 下記に記載されている被扶養者について確認願います。 フ 氏 被 ｱｼﾞﾉ リ ガ ナ 名 性別 認 生 女 ﾓﾄｺ 住所 味野 素子 味野 素仁 者 ｱｼﾞﾉ 男 ﾓﾄｼﾞ 養 ﾓﾄｶ 22歳未満の 調査対象外者は、 印字しておりません。 (追記も不要です。) 住所 味野 素花 年 齢 続 柄 注２ 税 法 上 の職 扶養家族で 学 注２ 業 年金受 年 校 ・ 学 平成 2 0年 4月 1日 有 無 8 年1 2 月1 2 日 42 妻 パート 〒1 0 4 - 0 0 3 1 東京都中央区京橋１－２－３ ＡＢＣマンション３０１号室 昭和 4 間 収 入 有 無 注２ 備 平成 2 0年 4月 1日 有 無 8 年 5 月1 5 日 73 父 無職 〒1 0 4 - 0 0 3 1 東京都中央区京橋１－２－３ ＡＢＣマンション３０１号室 ９0 女 平成 2 0年 4月 1日 有 無 2 3 長女 5 年 6 月1 6 日 大学院１年 〒4 5 6 - 8 6 6 6 愛知県名古屋市昭和区八事本町２２２-２ 八事ハイツ２０１号室 平成 有 無 80 職業、学年などを 保 使 用 欄 0 ℡0 3 - 5 6 7 8 - 9 9 9 9 同 別 万円 注１ ℡0 3-5678-9999 注１ ℡0 8 0 - 1 2 3 4 - 5 6 7 8 同 別 円 注１ 注１ 住所、電話番号に変更、訂正がある場合は、赤字で訂正してください。 記入して下さい （会社にも忘れずに住所変更の手続きをお願いします。） 注２ 該当する箇所に○印をつけてください。 健 被保険者が単身赴任による 別居の場合、『単身赴任』と 記入して下さい。 同 別 万円 注１ 有 無 昭和 1 考 同居別居 の区別 年 給者で 注１ 住所 欄 日 日 注１ 扶 ｱｼﾞﾉ 定 年 月 年 月 平成２７年１月～１２月の 年間収入額を記入して下さい 味の素健康保険組合 〒1 04-0031 東京都中央区京橋１丁目１９番５号 ℡0 3-5250-5401 NO:0000001#
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