平成28年分従たる給与についての扶養控除等(異動)申告書

平成28年分従たる給与についての扶養控除等(異動)申告書
所轄税務署長
税務署長
A
給与の支払者
の名称(氏名)
給与の支払者の
法人(個人)番号
給与の支払者の
所在地(住所)
(フリガナ)
あなたの氏名
※この申告書の提出を受けた給与の支払者が記載してください。
主たる給与の支払者の名称(氏名)
主たる給与の
見積額等
あなたの
住所又は居所
左の給与の支払者から
受ける平成28年中の給
与の収入金額の見積額
昭・平
B
明・大
この申告書の
提出先の給与
から控除を受
ける控除対象
配偶者又は控
除対象扶養家族
昭・平
明・大
昭・平
明・大
昭・平
明・大
昭・平
氏名及び個人番号
あなたと
の続柄
・
・
・
・
・
・
・
・
・
生年月日
明・大
C
昭・平
他の給与から控除
を受ける控除対象
配偶者又は控除
対象扶養親族
明・大
昭・平
明・大
昭・平
①の給与から控除
される社会保険料
等の見積額
あなたが控除を受けられる
配偶者控除額、扶養控除
額、基礎控除額及び障害
者等の控除額の合計額
④
住所又は居所
・
・
・
・
・
・
③　＋　④
⑤
非居住者
である親
族
住所又は居所
・
年
月
日
この申告書を提出するこ
とができる人は、2か所
以上から給与の支払を
受ける人で⑤の金額が
②の金額よりも多い人
です。
平成28年中の
所得の見積額
異動月日及び事由
（平成28年中に異動があった
場合に記載してください）
平成28年中の
所得の見積額
他の給与の支払者の
名称(氏名)
◎この申告書及び裏面の「申告についてのご注意」は、平成27年9月1日現在の所得税法等関係法令の規定に基づいて作成してあります。
◎「主たる給与」とは、給与所得者の扶養控除等申告書を提出した給与の支払者から受ける給与をいい、「従たる給与」とは、それ以外の給与の支払者から受ける給与をいいます。
◎この申告書の記載に当たっては、裏面の「申告についてのご注意」をお読みください。
明・大
昭・平
あなたとの続柄
③
生年月日
明・大
あなたの生年月日
世帯主の氏名
(郵便番号　-　)
①の給与に対する
給与所得控除後の
金額
②
あなたと
の続柄
㊞
あなたの個人番号
①
氏名及び個人番号
従

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