後移受付日決定日年年保険者番号期高齢者医送費支給申請月月療書日日３９１８４２３９被保険者番号個人番号療受養けをた公費負担者番号被保険者氏名生年月日公費受給者番号年入外区分年診療年月日割給付割合月療養期間日診療日数月年月日から年月日まで傷病名及びその原因発病又は負傷の年月日診療を受けた医療機関名又は施術師移送経路、移送方法及び移送年月日付き添いがあったとき第三者の行為によるものであったとき付添人の氏名住所又は居所第三者の氏名住所又は居所審査認定額移送に要した費用額一部負担金支給金額該当するものに○をつけてください。該当するものがない場合は（）内に記載してください。網掛けの中は記載不要です。銀行信用金庫協同組合信用組合 ( ) 振込先本店・支店 ( 口座番号等 ) 預金種別普通捨印当座印市町担当者通帳確認印左詰記載してください口座名義人 (カタカナ) 口座名義人はカタカナで上段より左づめで記入してください。濁点・半濁点は１字として、姓と名の間は１字あけてください。上記のとおり療養に要した費用に関する証拠書類を添えて申請します。 □なお、本申請書に基づく移送費の受領を上記振込先の名義人に委任します。（※申請者と振込先の口座名義人が異なる場合は、□にレ点を付けてください。）年月日福井県後期高齢者医療広域連合長申請者広域連合受付印市町受付印様〒住所氏名印被保険者との続柄連絡先－－ ※日中連絡が取れる電話番号を記入願います。