医療機器センター専用 平 成 ２８年 度 医 療 機 器 製 造 業 責 任 技 術 者 講 習 従事年数証明書 (※必ず本人の自署捺印とすること) 都 道 本 籍 （外国国籍） 受 講 府 県 現住所 者 記 氏 入 名 印 生年月日： 昭和・平成 欄 上記受講希望者（氏名： 月 年 月 平成 証 本 社 支 社(店) 工 場 営業所 当社の 記 欄 まで 日 から 平成 入 日 昭和 年 者 月 ）は、 昭和 明 年 （自署捺印のこと） 日 年 箇月の間、 現在 製造 している 輸入販売(旧薬事法) に於いて、医療機器の に関する業務に従事 外国製造国内管理人(旧薬事法) していた ことを証明します。 （支社・営業所名等記入） 名 平成 ２８ 年 月 日（証明書記入日） 称 所在地 証明者(役職名･氏名) 従事している（または従事していた）上記事業所の 業許可(登録)番号及び 業許可取得(登録)年月日記入欄 1. 医療機器製造業 2. (旧薬事法における)医療機器輸入販売業 業許可取得(登録)年月日 [許可(登録)番号： 印 3. (旧薬事法における)外国製造国内管理人 Ｓ ] （Ｈ 年 月 日） [※更新年月日ではありません。最初に業許可(登録)を得た年月日を記入してください。] 備考 １．従事年数不足・業許可(登録)番号及び業許可取得(登録)年月日の記入もれがある場合は、申込みが無効となりますので注意してください。 ２．従事した業務に必ず○印を付けてください。（ex. 製 造 輸入販売 外国製造国内管理人 ） ３．証明依頼があった場合には、それを拒否することはできません。また、証明者は、虚偽又は不正の証明を行ってはなりません。（医薬品医療機器等法施行規則第 15 条の 9） ４．証明者は受講申込者の所属長以上の方となります。本人が事業主の場合は本人による証明となります。 医療機器センター ー専用 記 平 成 ２８年 度 入 例 医 療 機 器 製 造 業 責 任 技 術 者 講 習 従事年数証明書 (※必ず本人の自 自署捺印とすること)) 受 講 本 籍 （外国国籍） 者 現住所 東 都 道 京 府 県 東京 京都文京区本郷３－ －３２－６ 医療マン ンション１０１号 記 印もれ れ注意 氏 入 欄 名 文 京 太 昭和 ９ 月 記 入 欄 年 郎 １ 月 印 （自署捺印のこと） １ 日生 ）は、 １ 日 から ら 平成 者 郎 太 昭和 ２２ 年 明 京 ４２ 昭和・平成 望者（氏名： 上記受講希望 証 文 まで ２８ 年 ５ 月 （見込み） ５ 年 １ 日 平成 ８ 箇月の間、 現在 ※ 証明日の時点では受講要 要件年数を の前日まで 満たさなくても、受講日の ば受講が可能です す。 に満たせば その場合の の記入方法として て、従事期 間の最終 日を受講要件年数 数を満たす ことを証 証明します。 月の右の余 年月日とし、従事期間年月 込み）と記入して てください。 白に（見込 本 社 製造 造 している 支 社(店) 社 入販売(旧薬事法) 当社の 東 京 に於いて、 、医療機器の 輸入 に関す する業務に従事 工 場 していた 外国 国製造国内管理人 人(旧薬事法) 営業所 所 （支社・営所が移転又は合併等 業所名等記入） 等の場合は、移転前 ※証明する事業所 ※ ※製造販売業許可事 事業所での従事経 経験は不可。 又は合併等する 前の許可年月日も合 合わせて記入して 下さい。また、合 合併等の場合で社名 名変更した場合、 旧社名も余白に記 記入してください。 平成２２年 ３ 月 （記入例）（Ｈ15 年 4 月 1 日） 移転 転前：Ｈ10 年 5 月 1 日 １ 日（（証明書記入日） 従事している（または従事していた） ）上記事業所の 業許 許可(登録)番号及び び 業許可取 取得(登録)年月日記 記入欄 名 称 医療機 機器 株式会社 所在地 所 東京都 都文京区本郷３－４ ４２－６ 証明者 証 (役職･氏名) 11. 医療機器製造業 業 代表取締役 役社長 医療 太郎 郎 2. (旧薬事法に における)医療機器輸 輸入販売業 業許可(登録 録)番号及び取得年月日 [番号： １３ＢＺ00１２３ ] （ 印 3. (旧薬事法における) ( 外国製造国内管理 外 理人 Ｓ Ｈ ６０年 ４ 月 １ 日） [※更新年月日ではありません。最初 初に業許可(登録)を得 得た年月日を記入して てください。] ※事業所の所 所属長以上の方が証 証明して 下さい。 備考 １．実務経験年数不 不足・業許可(登録 録)番号及び業許可取 取得(登録)年月日の の記入もれがある場 場合は、申込みが無 無効となりますので で注意してください。 （現在従事さ れている事業所の の所属長 ２．従事した業務に に必ず○印を付けて てください。（ex. 製 造 輸入販売 売 外国製造国内 内管理人 ） が、他の事業所 所での従事経験を証 証明する ３．証明依頼があっ った場合には、それ れを拒否することは はできません。また、 、証明者は、虚偽又 又は不正の証明を行 行ってはなりません ん。（薬事法施行規則 則第 14 条の 3） ことはできませ せん。 ） ４．証明者は受講申込者の所属長以 以上の方となります。本人が事業主の場合は本人による る証明となります。
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