再交付申請申込書 ふりがな 性 氏 生年月日： 名 氏名に訂正がある方は旧姓の漢字とﾌﾘｶﾞﾅを記載下さい 【漢字： ﾌﾘｶﾞﾅ： 】 〒 − 返 送 先 〒 − 別： 年 □男・□女 □昭和・□平成 月 日生（ 歳） 現 住 所 住 所 現住所以外に返送を希望される方のみ記載下さい。 電話番号 （ ） 携帯番号 都 ・ 道 府 ・ 県 本 籍 地 − 外国籍の方は国名を記入 本籍訂正のある方【旧本籍： 】 キリトリ 必要書類 ①写 真 パスポートサイズ（3.5 ㎝× 4.5 ㎝） ②住民票 本籍記載のもの請求して下さい。（本籍記載無いのもは使用できません） ③委任状 専用用紙があります。 ④顛末書 専用用紙があります。 ⑤本人確認書類 別紙提出書類の明細をご覧下さい。 ⑥申込書 必要事項を記入して下さい ⑦費 用 ６，５００円 （申請料・免許交付料送料を含む税込み総額） １枚 １通 １通 【提出書類で不明な点は事前に弊社へ問い合せ下さい。】 記載上の注意 氏名：新免許は原則住民票に記載されている漢字で作成しますが、一部表示できない漢字 があります。この場合は略字で表示されることがあります。 紛失された免許を取得された時の氏名と結婚などにより現在の氏名が異なる場合は 別途費用が１，５００円追加して必要となります。 返送先住所：原則住民票の住所宛へ返送しますが、住民票住所以外への返送を希望される 方のみ記載して下さい。 但し、新免許の住所欄には住民票記載の住所以外記載できません。 本籍地：住民票に記載されている本籍地が記載されます。 紛失された免許を取得された時の本籍地と現在の本籍地が異なる場合は別途費 用が１，０００円追加して必要となります。 ※氏名と本籍が両方とも変更される方は、１，５００円のみ追加下さい。 紛失された旧免許の本籍などが分からない時は事前に弊社へ問い合せ下さい。 免許取得から更新まで小型船舶免許専門スクール （有）マリン・メイト 河添海事事務所 〒８８０−０００７ 宮崎市原町２−３３ 電話・Ｆａｘ０９８５−２５−６６６８ http://www.marine-mate.co.jp E-mail:[email protected] 提出書類の明細 １，次の２点を提出できる方 注意：顔写真があるものは、顔が認識できる鮮明なコピーを提出下さい。 ①自動車運転免許証のコピー ※但し、住所や氏名の訂正のある方は、運転免許センターで新しい住所・氏名など を裏面に記載した上で、表と裏の両面ともコピーして下さい。 ②旅券（パスポート） ③無線従事者免許証 ④猟銃・空気銃所持許可証 ⑤船員手帳 ⑥戦傷病者手帳 ⑦宅地建物取引主任者証 ⑧第１種電気工事士免状 ⑨特種電気工事資格認定証 ⑩認定工事従事者認定証 ⑪耐空検査員の証 ⑫航空従事者技能証明書 ⑬運航管理者技能検定合格証明書 ⑭動力車操縦者運転免許証 ⑮写真付き住民基本台帳カード ⑯写真付き身体障害者手帳 ※但し、ラミネートや保護シール等で写真の張り替え防止がなされているもの ⑰官公庁職員の写真付き身分証明書 ※但し、ラミネートや保護シール等で写真の張り替え防止がなされているもの 以上 ①∼⑰の内から２点を提出下さい。 ２，上記１の１点のみ提出しか提出できない方は、下記書類の内２点提出 ①各種保険証 ②各種年金証書 ③印鑑登録証明書（３ヶ月以内発行のもの） ④共済年金の証書
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