NPO法人愛知カウンセリング協会 カウンセラー資格認定委員会 平成 様 年 月 申請者 日 , NPO法人愛知カウンセリング協会 カ ウ ン セ ラ ー サブカウンセラー (上のいずれかを=で消してください｡) 資格認定申請書 みだしのことについて、下記により必要提出物と認定料を添えて、申請します。 記 ふ り が な 申請者氏名 住 所 男・女 (〒 - ） 日生 歳 電話 番号 職業･勤務先 （ (部署､役職名等) [住所､電話番号] ［ 習得単位 一覧 大正 ･ 昭和 年 月 生年月日 ） 5 種 類 単位数 取得年月日 ］ 単 位 認 定 者 (証明書-単位認 定証等-を別に 添付する。 コピー可｡) 欄が不足の 場合は、裏 面に記入す る。 ＊必要提出物 カウンセラー申請 ・単位習得の証明書（単位認定証等：コピー可能） ・カウンセリングの実践、研修のレポート（規格、枚数等は無制限） ・４０分以上のカウンセリングのテープとその逐語記録、その記録の分析、検討資 料 ・申請料…３万円 サブカウンセラー申請 ・単位習得の証明書（単位認定証等：コピー可能） ・１５分以上のカウンセリングのテープとその逐語記録 ・申請料…１万円 ＊申請書の提出先 NPO法人愛 知 カ ウ ン セ リ ン グ 協 会 資 格 事 務 局 2457-0863 名古屋市南区豊4-10-6 堀田ｻﾝﾊｲﾂA612 稲葉 聡 5052-824-1071
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