ステップアップ編・参加申込書

様式 3
平成 27 年度 NOSAI 夏期臨床実習
ステップアップ編・参加申込書
平成
年
月
日
NOSAI 夏期臨床実習ステップアップ編に参加したいので、必要書類を添えて申込みます。
ふりがな
性別
氏名
年齢
現住所
男・女
歳
〒
本申込書は使用し
ないでください。
必ず申込フォーム
を利用して申込み
をしてください。
電話番号
連絡先
メールアドレス
(自宅)
(携帯)
(パソコン)
(携帯)
帰省先住所
〒
緊急連絡先
(氏名・続柄)
(電話番号）
大学名
修学年次
所属研究室
指導教員
在籍大学
1
実
年次
都道府県名
組合名
宿舎利用
診療所 No.
診療所名
有・無
習
期間
希
都道府県名
組合名
宿舎利用
診療所 No.
診療所名
有・無
望
2
月
期間
2015 年 1 月～実習開始前までの
渡航及び予定について
備考
※
月
有・無
日～
日～
月
月
国名（
日の間
日数
日の間
）・期間（
日間
日数
月
日～
日間
月
日）
スタンダード編にも同時に申し込んでいますか。
はい・いいえ
ステップアップ編への参加が決定した場合、スタンダード編の申込みを辞退しますか。
はい・いいえ
（北海道での実習を希望する場合）実習先への自家用車の持込は可能ですか。
はい・いいえ
実習受入先の NOSAI または NOSAI 夏期臨床実習事務局（岐阜大学）が連絡をする場合があるので、電話番号・メー
ルアドレスは連絡取りやすい番号およびアドレスを記載すること。
※
北海道での実習を希望する場合には第 1 希望の組合名のみを記載すること。（診療所の指定不可）
※
希望期間および日数は、前泊・後泊を含まずに記載すること。
※
北海道での実習では、診療所と宿舎間の移動等に自家用車が必要になる場合がある。
推薦者（指導教員または担任・担当教員のサイン・捺印）
職・氏名：
TEL
※
：
印
単位認定の予定：有・無
本実習の募集に際して得られた個人情報は、実習プログラムの実施以外に使用しません。（ただし、北海道での実習を
希望する者については就職の資料として使用します。）
様式 4
平成 27 年度 NOSAI 夏期臨床実習
ステップアップ編・志望理由書
ふりがな
氏名
大学名
在籍大学
修学年次
年次
所属研究室
県名
組合名
診療所 No.
診療所名
実習希望先
希望する診
療所または組
合を選んだ理
由
（複数回答可）
□NOSAI のホームページをみて興味を持った
□先輩、友人の話で興味を持った
□以前その NOSAI で実習を受け参考になった
□その他（
）
希望する診
療所または組
合の志望理
由
（1000 字程
度）
※第 2 希望の診療所がある場合には、それぞれについて志望理由書を作成すること。
※北海道での実習を希望する場合には、ホームページの受入可能 NOSAI 一覧を参照して、実習を希望す
る組合を選ぶ。
様式 5
平成 27 年度 NOSAI 夏期臨床実習
ステップアップ編・事前アンケート
大学名
1.
学年
氏名
NOSAI 夏期臨床実習への参加を希望する理由・動機は何ですか。（該当する番号に○印をしてくださ
い、複数可）
2.
1
就職の検討のため。
2
大動物臨床に興味があったため。
3
大学の単位取得のため。
4
大学の講義・実習の補完のため。
5
その他
（
）
就職先をどのように考えていますか。（該当する番号に○印をしてください）
1
産業動物診療所に就職を希望する。（実習先・その他）
2
就職先の一つとして産業動物診療所を考えている。（実習先・その他）
3
すでに別の就職先を決めている。
4
まだ何も決めていない。
5
その他
（
）
3.
家畜保健衛生所を聞いたことがありますか？（ある・ない）
4.
3.であると答えた方は、その仕事内容を知っていますか？（知っている・知らない）
5.
NOSAI 夏期臨床実習への参加を希望する動機等について作文してください。（300 字程度）
6.
NOSAI 夏期臨床実習で学びたい項目を記載してください。
様式 6・北海道実習用
推
薦
書
平成
年
月
日
北海道農業共済組合連合会長殿
大学名
主任教授等の職名・氏名
印
「平成 27 年度 NOSAI 夏期臨床実習実施要綱」に基づき、本大学に在籍する学
生を下記のとおり推薦します。
記
1．推薦する学生の氏名
2．推薦する理由
※北海道で実習に参加する場合のみ必要となります。
※まだ、当該学生が教室に所属していない場合の主任教授は、学年担当教授あるいは学務
担当課として推薦してください。
様式 11
＿＿＿＿＿＿＿＿農業共済組合（連合会）長殿
誓
約
書
「平成 27 年度 NOSAI 夏期臨床実習ステップアップ編実施要綱」に基づいて実習を
行うに当たり、特に下記事項について保証人（保護者）と連帯責任のもとに誓約いたし
ます。
記
1. 貴組合（会）職員の指示に従って、規律ある行動をとります。ただし、これに違背し
た時は、実習を中止されても異議はありません。
2. 実習期間中に被った一切の事故（自動車事故を含む）に係る損害についてはす
べて私共の負担とし、貴組合には一切迷惑をかけません。
3. 貴組合（会）の施設、器具等を破損した場合は、私共が弁済いたします。
4. 貴組合（会）の事務上機密に属する事項及び個人情報については、実習期間中
及び実習終了後においても一切これを漏えいしません。
------------------------------------以下自筆------------------------------------
平成
年
月
日
実習生
大学名
住所
氏名
印
保証人（保護者）
住所
氏名
印
緊急連絡先（保護者）
電話
氏名
様式 14
No
平成27年度NOSAI夏期臨床実習
ステップアップ編・実習日誌
実習生 No．
氏名：
診療所 No．
診療所名
実習期間：平成27年
大学：
月
日～
月
学年：
日（
日間）
※実習終了後、NOSAI夏期臨床実習事務局（岐阜大学）へ提出してください。ただし、受入先NOSAIで回収
する場合もありますので、実習先で確認してください。
各日の実習内容について記載してください。
第
日目
診療内容
平成
年
農家戸数：
月
日（
）担当獣医師：
診療頭数：
往診随行・手術見学・臨床検査・その他（
）
主な症例
（症状、診断名、
処置、気づいた
こと等）
該当するものに☑を入れてください。
NOSAI と家畜保 ① □検査を依頼するための材料採取に立ち会った。
健衛生所の連携 ② □家畜保健衛生所へ行った。
について※
③ ②に該当の場合、その目的を記載してください。
（
※
実習日数が多く、用紙が不足する場合には次ページをコピーして使用すること。
※
家畜保健衛生所について分からない場合、実習前に担当の先生から説明を受けてください。
）
実習生 No.
第
日目
診療内容
氏名：
大学：
平成
年
月
日（
農家戸数：
大学学年：
No.
）担当獣医師：
診療頭数：
往診随行・手術見学・臨床検査・その他（
）
主な症例
（症状、診断
名、処置、気づ
いたこと等）
該当するものに☑を入れてください。
NOSAI と家畜保
① □検査を依頼するための材料採取に立ち会った。
健衛生所の連
② □家畜保健衛生所へ行った。
携について
③ ②に該当の場合、その目的を記載してください。
（
第
日目
診療内容
平成
）
年
農家戸数：
月
日（
）担当獣医師：
診療頭数：
往診随行・手術見学・臨床検査・その他（
）
主な症例
（症状、診断
名、処置、気づ
いたこと等）
該当するものに☑を入れてください。
NOSAI と家畜保
① □検査を依頼するための材料採取に立ち会った。
健衛生所の連
② □家畜保健衛生所へ行った。
携について
③ ②に該当の場合、その目的を記載してください。
（
）
実習生 No.
第
日目
診療内容
氏名：
平成
大学：
年
月
日（
農家戸数：
大学学年：
No.
）担当獣医師：
診療頭数：
往診随行・手術見学・臨床検査・その他（
）
主な症例
（症状、診断
名、処置、気づ
いたこと等）
該当するものに☑を入れてください。
NOSAI と家畜保 ① □検査を依頼するための材料採取に立ち会った。
健衛生所の連 ② □家畜保健衛生所へ行った。
携について
③ ②に該当の場合、その目的を記載してください。
（
第
日目
診療内容
平成
）
年
農家戸数：
月
日（
）担当獣医師：
診療頭数：
往診随行・手術見学・臨床検査・その他（
）
主な症例
（症状、診断
名、処置、気づ
いたこと等）
該当するものに☑を入れてください。
NOSAI と家畜保 ① □検査を依頼するための材料採取に立ち会った。
健衛生所の連 ② □家畜保健衛生所へ行った。
携について
③ ②に該当の場合、その目的を記載してください。
（
）
様式15
平成27年度NOSAI夏期臨床実習
ステップアップ編・実習レポート
実習生 No．
氏名：
診療所 No．
診療所名
実習期間：平成
年
大学：
月
日～
月
学年：
日（
日間）
※実習終了後、NOSAI夏期臨床実習事務局（岐阜大学）へ提出してください。ただし、受入先NOSAIで回収
する場合もありますので、実習先で確認してください。
・実習期間を通して学んだこと、特に気になった症例等について記載してください。
・NOSAI と家畜保健衛生所との関係について担当獣医師に尋ね、理解できたことを記載してください。
様式16
平成 27 年度 NOSAI 夏期臨床実習
ステップアップ編・実習終了後アンケート
実習生 No．
氏名：
診療所 No．
（
1.
大学：
診療所名
実習期間：平成
日～
日
2 もっと長期の方が良かった（
日くらい）
日くらい）
2 理解できた
3 普通
4 あまり理解できなかった
5 難しすぎた
実習内容に満足しましたか。
1 満足
2 ほぼ満足
3 普通
4 やや不満
5 不満
4.
3 でやや不満または不満と答えた方は、その理由を教えてください。
5.
担当医とのコミュニケーションはうまく取れましたか。
1 よく取れた
2 取れた
3 普通
4 あまり取れなかった
5 取れなった
実習終了後に担当医に日誌の内容をチェックしてもらいましたか。
1 毎日してもらった
2 実習期間中に数回してもらった
3 実習期間終了後にしてもらった
4 してもらわなかった
7.
月
実習内容についてよく理解できましたか。
1 よく理解できた
6.
月
実習の期間は、適当でしたか。
3 もっと短期の方が良かった（
3.
年
日間）
1 ちょうどよかった
2.
学年：
実習を行った後、就職先をどのように考えますか。
1 産業動物臨床分野への就職を希望する（実習先・その他）
2 就職先の一つとして産業動物臨床分野を考えたい（実習先・その他）
3 他の就職先を予定しているが産業動物臨床現場についての勉強になった
4 これから就職先を考える
5 その他（
）
8.
NOSAI と家畜保健衛生所の連携について
1 実習期間中に NOSAI と家畜保健衛生所の連携が無かった
2 今回の実習で初めて家畜保健衛生所との連携について知った
3 家畜保健衛生所との連携について分かった
4 家畜保健衛生所との連携の重要さを実感した
5 家畜保健衛生所との連携がよく分からなかった
9.
実習の感想を書いてください。（学生向けの募集案内などに掲載する場合があります。）
ご協力ありがとうございました。
※実習終了後 1 週間以内に NOSAI 夏期臨床実習事務局（岐阜大学）に提出してください。
提出先
NOSAI 夏期臨床実習事務局
岐阜大学応用生物科学部共同獣医学科
産業動物臨床学研究室大場恵典
〒501-1193 岐阜県岐阜市柳戸 1-1
電話：058-293-2896 FAX：058-293-3466
メールアドレス：[email protected]
様式 13
平成 27 年度 NOSAI 夏期臨床実習
ステップアップ編・実習状況報告書
実習生 ID
実習生氏名
所属大学
修学年次
実習期間
平成
年
出欠日数
出席日数
月
日～平成
日
年
欠席日数
評価項目
月
日（実習日数合計：
日
評価
規律正しい態度であり、実習中支障がなかった
Ａ・Ｂ・Ｃ・Ｄ
業務内容の的確な理解ができていた
Ａ・Ｂ・Ｃ・Ｄ
業務内容に適応した行動であった
Ａ・Ｂ・Ｃ・Ｄ
目的意識を持って意欲的に取り組む姿勢がみられた
Ａ・Ｂ・Ｃ・Ｄ
その他（気づいたこと。）
上記のとおり証明します。
平成
年
月
日
組合及び診療所名
家畜診療所長氏名
日間）
印
評価：Ａ（優れている）Ｂ（やや優れている）Ｃ（普通）Ｄ（劣っている）
特記事項

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