様式 3 平成 27 年度 NOSAI 夏期臨床実習スタンダード編・参加申込書平成年月日 NOSAI 夏期臨床実習スタンダード編に参加したいので、必要書類を添えて申込みます。ふりがな性別氏名年齢男・女歳本申込書は使用しないでください。必ず申込フォームを利用して申込みをしてください。〒現住所電話番号連絡先在籍大学 1 メールアドレス (自宅) (携帯) (パソコン) (携帯) 帰省先住所〒緊急連絡先 (氏名・続柄) 大学名修学年次所属研究室指導教員習 2 希組合名宿舎利用診療所 No. 診療所名有・無月 3 日の間日数日間宿舎利用診療所 No. 診療所名有・無月日～月日の間日数日間都道府県名組合名宿舎利用診療所 No. 診療所名有・無月 2015 年 1 月～実習開始前までの渡航及び予定についてステップアップ編の同時有・無日～月日の間国名（日数）・期間（月ステップアップ編への参加が決定した場合、スタンダード有・無編の申込みを辞退しますか。 ※北海道での実習を希望する場合 ※ 月組合名期間申込み日～都道府県名期間望年次都道府県名期間実 (電話番号）実習先への自家用車持込は可能ですか？日間日～月日）はい・いいえはい・いいえ実習受入先の NOSAI または NOSAI 夏期臨床実習事務局（岐阜大学）が連絡をする場合があるので、電話番号・メールアドレスは連絡取りやすい番号およびアドレスを記載すること。 ※ 北海道での実習を希望する場合には第 1 希望の組合名のみを記載すること。（診療所の指定不可） ※ 希望期間および日数は、前泊・後泊を含まずに記載すること。 ※ 北海道での実習では、診療所と宿舎間の移動等に自家用車が必要になる場合がある。推薦者（指導教員または担任・担当教員のサイン・捺印）職・氏名： TEL ※ ：印単位認定の予定：有・無本実習の募集に際して得られた個人情報は、実習プログラムの実施以外に使用しません。（ただし、北海道での実習を希望する者については就職の資料として使用します。）様式 4・北海道実習用平成 27 年度 NOSAI 夏期臨床実習スタンダード編・志望理由書 ※北海道で実習を希望する者のみ提出すること。ふりがな氏名大学名在籍大学修学年次実習希望先希望する組合を選んだ理由（複数回答可）県名の志望理由（1000 字程度）所属研究室北海道組合名 □診療形態、診療延回数 □土地柄（酪農地帯） □組合の経費助成内容 □土地柄（馬飼養地帯） □先輩、友人の話で興味を持った □土地柄（交通の便） □組合のホームページを見て興味を持った □以前その組合で実習を受け参考になった □その他（希望する組合年次）様式 5 平成 27 年度 NOSAI 夏期臨床実習スタンダード編・事前アンケート大学名 1. 学年氏名 NOSAI 夏期臨床実習への参加を希望する理由・動機は何ですか。（該当する番号に○印をしてください、複数可） 2. 1 就職の検討のため。 2 大動物臨床に興味があったため。 3 大学の単位取得のため。 4 大学の講義・実習の補完のため。 5 その他（）就職先をどのように考えていますか。（該当する番号に○印をしてください） 1 産業動物診療所に就職を希望する。（実習先・その他） 2 就職先の一つとして産業動物診療所を考えている。（実習先・その他） 3 すでに別の就職先を決めている。 4 まだ何も決めていない。 5 その他（） 3. 家畜保健衛生所を聞いたことがありますか？（ある・ない） 4. 3.であると答えた方は、その仕事内容を知っていますか？（知っている・知らない） 5. NOSAI 夏期臨床実習への参加を希望する動機等について作文してください。（300 字程度 6. NOSAI 夏期臨床実習で学びたい項目を記載してください。様式 11 ＿＿＿＿＿＿＿＿農業共済組合（連合会）長殿誓約書「平成 27 年度 NOSAI 夏期臨床実習スタンダード編実施要綱」に基づいて実習を行うに当たり、特に下記事項について保証人（保護者）と連帯責任のもとに誓約いたします。記 1. 貴組合（会）職員の指示に従って、規律ある行動をとります。ただし、これに違背した時は、実習を中止されても異議はありません。 2. 実習期間中に被った一切の事故（自動車事故を含む）に係る損害についてはすべて私共の負担とし、貴組合には一切迷惑をかけません。 3. 貴組合（会）の施設、器具等を破損した場合は、私共が弁済いたします。 4. 貴組合（会）の事務上機密に属する事項及び個人情報については、実習期間中及び実習終了後においても一切これを漏えいしません。 ------------------------------------以下自筆------------------------------------ 平成年月日実習生大学名住所氏名印保証人（保護者）住所氏名印緊急連絡先（保護者）電話氏名様式 6・北海道実習用推薦書平成年月日北海道農業共済組合連合会長殿大学名主任教授等の職名・氏名印「平成 27 年度 NOSAI 夏期臨床実習実施要綱」に基づき、本大学に在籍する学生を下記のとおり推薦します。記 1．推薦する学生の氏名 2．推薦する理由 ※北海道で実習に参加する場合のみ必要となります。 ※まだ、当該学生が教室に所属していない場合の主任教授は、学年担当教授あるいは学務担当課として推薦してください。様式 14 平成27年度NOSAI夏期臨床実習スタンダード編・実習日誌実習生 No．氏名：大学：診療所 No．診療所名実習期間：平成27年月日～月学年：日（日間） ※実習終了後、NOSAI夏期臨床実習事務局（岐阜大学）へ提出してください。ただし、受入先NOSAIで回収する場合もありますので、実習先で確認してください。各日の実習内容について記載してください。第日目診療内容平成年農家戸数：月日（ No. ）担当獣医師：診療頭数：往診随行・手術見学・臨床検査・その他（）主な症例（症状、診断名、処置、気づいたこと等） NOSAI と家畜保該当するものに☑を入れてください。健衛生所との連 ① □検査を依頼するための材料採取に立ち会った。携について※ ② □家畜保健衛生所へ行った。 ③ ②に該当の場合、その目的を記載してください。（） ※ 実習日数が多く、用紙が不足する場合には次ページをコピーして使用すること。 ※ 家畜保健衛生所について分からない場合、実習の前に担当の先生から説明を受けてください。実習生 No. 第日目診療内容氏名：大学：平成年月日（大学学年： No. ）担当獣医師：農家戸数：診療頭数：往診随行・手術見学・臨床検査・その他（）主な症例（症状、診断名、処置、気づいたこと等） NOSAI と家畜保健衛生所との連携について第日目診療内容該当するものに☑を入れてください。 ① □検査を依頼するための材料採取に立ち会った。 ② □家畜保健衛生所へ行った。 ③ ②に該当の場合、その目的を記載してください。（平成年月日（））担当獣医師：農家戸数：診療頭数：往診随行・手術見学・臨床検査・その他（）主な症例（症状、診断名、処置、気づいたこと等）該当するものに☑を入れてください。 NOSAI と家畜保 ① □検査を依頼するための材料採取に立ち会った。健衛生所との連 ② □家畜保健衛生所へ行った。 ③ ②に該当の場合、その目的を記載してください。携について（）実習生 No. 第日目診療内容氏名：平成大学：年月日（大学学年： No. ）担当獣医師：農家戸数：診療頭数：往診随行・手術見学・臨床検査・その他（）主な症例（症状、診断名、処置、気づいたこと等）該当するものに☑を入れてください。 NOSAI と家畜保 ① □検査を依頼するための材料採取に立ち会った。健衛生所との連 ② □家畜保健衛生所へ行った。携について ③ ②に該当の場合、その目的を記載してください。（第日目診療内容平成年月日（））担当獣医師：農家戸数：診療頭数：往診随行・手術見学・臨床検査・その他（）主な症例（症状、診断名、処置、気づいたこと等）該当するものに☑を入れてください。 NOSAI と家畜保 ① □検査を依頼するための材料採取に立ち会った。健衛生所との連 ② □家畜保健衛生所へ行った。携について ③ ②に該当の場合、その目的を記載してください。（）様式15・北海道実習用平成27年度NOSAI夏期臨床実習スタンダード編・実習レポート実習生 No．氏名：診療所 No．診療所名実習期間：平成年大学：月日～月学年：日（日間） ※北海道で実習に参加した者のみ提出すること。 ※実習終了後、NOSAI夏期臨床実習事務局（岐阜大学）へ提出してください。ただし、受入先NOSAIで回収する場合もありますので、実習先で確認してください。・実習期間を通して学んだこと、特に気になった症例等について記載してください。・NOSAI と家畜保健衛生所との関係について担当獣医師に尋ね、理解できたことを記載してください。様式 16 平成 27 年度 NOSAI 夏期臨床実習スタンダード編・実習終了後アンケート実習生 No．氏名：大学：診療所 No．診療所名学年：実習期間：平成年月日～月日（間） 1. 実習の期間は、適当でしたか。 1 ちょうどよかった 2 もっと長期の方が良かった（ 3 もっと短期の方が良かった（ 2. 日くらい）実習内容についてよく理解できましたか。 1 よく理解できた 3. 日くらい） 2 理解できた 3 普通 4 あまり理解できなかった実習内容に満足しましたか。 1 満足 2 ほぼ満足 3 普通 4 やや不満 5 不満 4. 3 でやや不満または不満と答えた方は、その理由を教えてください。 5. 担当医とのコミュニケーションはうまく取れましたか。 1 よく取れた 6. 5 難しすぎた 2 取れた 3 普通 4 あまり取れなかった 5 取れなった実習終了後に担当医に日誌の内容をチェックしてもらいましたか。 1 毎日してもらった 2 実習期間中に数回してもらった 3 実習期間終了後にしてもらった 4 してもらわなかった 7. 実習を行った後、就職先をどのように考えますか。 1 産業動物臨床分野への就職を希望する（実習先・その他） 2 就職先の一つとして産業動物臨床分野を考えたい（実習先・その他） 3 他の就職先を予定しているが産業動物臨床現場についての勉強になった 4 これから就職先を考える 5 その他（）日 8. NOSAI と家畜保健衛生所の連携について 1 実習期間中に NOSAI と家畜保健衛生所の連携が無かった 2 今回の実習で初めて家畜保健衛生所との連携について知った 3 家畜保健衛生所との連携について分かった 4 家畜保健衛生所との連携の重要さを実感した 5 家畜保健衛生所との連携がよく分からなかった 9. 実習の感想を書いてください。（学生向けの募集案内などに掲載する場合があります。）ご協力ありがとうございました。 ※実習終了後 1 週間以内に NOSAI 夏期臨床実習事務局（岐阜大学）に提出してください。提出先 NOSAI 夏期臨床実習事務局岐阜大学応用生物科学部共同獣医学科産業動物臨床学研究室大場恵典〒501-1193 岐阜県岐阜市柳戸 1-1 電話：058-293-2896 FAX：058-293-3466 メールアドレス：[email protected] 様式 13 平成 2７年度 NOSAI 夏期臨床実習スタンダード編・実習状況報告書実習生 ID 実習生氏名所属大学修学年次実習期間平成年出欠日数出席日数月日～平成日年欠席日数評価項目月日（実習日数合計：日評価規律正しい態度であり、実習中支障がなかったＡ・Ｂ・Ｃ・Ｄ業務内容の的確な理解ができていたＡ・Ｂ・Ｃ・Ｄ業務内容に適応した行動であったＡ・Ｂ・Ｃ・Ｄ目的意識を持って意欲的に取り組む姿勢がみられたＡ・Ｂ・Ｃ・Ｄその他（気づいたこと。）上記のとおり証明します。平成年月日所属名家畜診療所長氏名日間）印評価：Ａ（優れている）Ｂ（やや優れている）Ｃ（普通）Ｄ（劣っている）特記事項