【別紙】
証明書等に係る申請・受取の同意書
市立長浜病院長
様
私（患者さん氏名）
は、私の証明書等の発行に
ついては、私の代理人として下記の者が手続き等を行うことに同意します。
代わりに申請される方の氏名
：
患者との続柄：
代わりに受取に来られる方の氏名：
患者との続柄：
平成
年
月
日
患者さんご署名
生年月日（明治・大正・昭和・平成）
住所
連絡先電話番号
印
年
月
日生

セカンドオピニオン外来同意書(PDF文書)

再交付申請書（PDF：63.6KB）