まつげエクステンション施術に関する同意書 ～まつげエクステンションを安心して受けて頂く為に下記の内容を必ずご確認ください～ 接着剤について 使用する接着剤は安全な物を使用しておりますが、肌が敏感な方・体調が優れない方や 免疫力が低下している場合稀にアレルギー反応を起こす場合がございます その際は施術をお断りさせて頂いておりますので、予めご了承ください 接着剤が目に入ることはございませんが、揮発成分が目に染みる場合がございます その際は必ずお声掛けください お客様について ※必ずご覧ください 以下に該当するお客様は施術をお受けいただく事ができませんのでお申し出ください １８歳未満の方は保護者の同意書が必要となります 眼や目元周りにご病気があると思われる方 逆さまつげの方、極端に自まつげが痛んでいる方 ２カ月以内に目元周りの整形手術、レーシック、アートメイクをされた方 施術に関して不安のある方 また、下記項目に該当するお客様に関しては、まつげエクステンションの施術をすることにより かゆみ、かぶれ、その他の違和感が発生する場合がございます。ご自身の判断となりますが ご心配がある場合は施術をお控えいただくようお願いしております 過去にまつげエクステンションを装着した際、装着時または装着後に眼や瞼が腫れる、 痒くなる、赤くなる等の異常が発生したことがある方 過敏体質(アレルギー症状等)の方で、化粧品でお肌に異常を感じた経験がある方 目をこする癖がある方 コンタクトレンズの長期着用、眼科医療手術、日焼け等、眼球や目元周りに負担の かかる行為を施術前に行っていた方 装着について まつげエクステンションは専用の接着剤でまつげの根元から１～２㎜程度間隔をあけて 自まつげに人工毛を装着します 自まつげが痛んでいる方や、量が極端に少ない方、短い方にはエクステンションを施術 できない場合があります。スタッフの判断により装着をお断りする場合や、装着本数や 太さ・長さをお客様にご相談の上、調整させていただく場合がございます コンタクトレンズ・マスカラをご使用されている方は、予約時間前にご自身でオフして いただきますようお願いいたします。ハードコンタクトレンズをご使用の方は必ず外し てください。ソフトコンタクトレンズの方は付けたまま施術は可能ですが、 ドライアイ等の方はお外しください 装着時は目を開けないでください まつげパーマが残っている方は、エクステンションが取れやすくデザインにばらつきが 出る場合がございますので、予めご了承ください 持続力について まつげの健康状態や、太さ・長さだけでなく生活習慣によって持続力に大きく個人差が あることをご了承ください 注意事項 装着後、目に違和感や痒み、痛みなどがある場合はリムーブさせていただきますので、 サロンまでご連絡ください。リムーブしても目や肌に違和感を持たれる、 またはその状態が続く場合は専門医にご相談ください アレルギーや皮膚疾患等の症状がある場合は必ずお申し出ください。 また、接着剤やリムーバー等によってアレルギーを引き起こす可能性のある場合も必ず 事前にお申し出ください。お申し出がなく、上記の症状が出た場合、当サロンでは一切 責任を負いかねます 施術中、異常を感じた時は我慢せずに担当アイリストにお知らせください また、アイリストの判断によって施術を中断する場合もございますのでご了承願います 保証期間について 当店では無料保証期間を設けております。１週間以内に著しく半分以上のエクステだけ 取れてしまった場合無料で元の状態にお戻しいたします ※但し、お付け足し（リペア） 、サウナ・ジム・プール・ホットヨガ・フェイシャルエステ等 高温多湿の環境や汗を頻繁にかく等、エクステが取れやすい環境にある場合除外となります 生活習慣（濃いアイメイク・ビューラーの使用・目を強くこする・オイル成分配合の クレンジングや洗顔料・化粧品の使用）によってはお受けできない場合もございます 予めご了承ください 私は貴サロンにおいて、まつげエクステンションを受けるにあたり、 注意事項およびカウンセリングを受けリスク等を十分理解し施術を受けます 上記についてご理解、ご了承頂いた上で、ご同意のサインをお願い致します なお、施術後のご返金は致しておりませんので予めご了承ください 平成 ご住所 ご署名 年 月 日 １８歳未満のお客様は自筆で事前にご記入いただいた保護者の同意書が必要となります なお、校則等の責任は当サロンでは責任を負いかねますので予めご了承ください 未成年者施術同意書 ご本人様 平成 年 月 日 年 月 ご住所 お電話番号 生年月日 平成 日 （ 歳） ご署名 私は保護者として、まつ毛エクステンションを「アンスール」で施術する事を、上記の項目全 てに同意致します 平成 年 月 日 ご住所 お電話番号 続柄 生年月日 昭和・平成 保護者様ご署名 年 月 日 （ 歳） 印 保護者様とご連絡が取れない方は施術を受けることができない場合がございます
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