平成 27 年 月 日 西武トラベル株式会社 商品事業部 様（ご参加者さま名） ご 親 権 者 様 未成年の方のご参加同意書 この度は西武トラベル「弱虫ペダル プレイバックバスツアー 日帰りコース」にお申込みをいただき誠に ありがとうございます。 つきましては、未成年でいらっしゃいますので、お申込みにあたりご親権者として、ご同意いただいての お申込み（旅行契約締結）の旨、ご確認賜りますようお願い申し上げます。 ご親権者様ご記入欄 Ａ ご親権者様 ご署名 印 ご住所 ご親権者様ご記入欄 Ｂ この度の旅行につきましては ご親権者様 ご署名 様を保護者とします。 印 ご住所 ※１５歳未満のご参加は、保護者の同行が必要となります。 ※未成年者の方（１５歳以上２０歳未満）のみのご参加の場合は上記記入欄Ａに、また１５歳未満の方で 親権者以外の方が保護者としてご同行される場合は上記記入欄Ｂにご記入の上、この書面のご提出 をお願い申し上げます。 ※恐れ入りますが、記入欄 A にご記入後、3 月 31 日(火)必着にて FAX または郵送にてご返送いただき ますようお願い致します。 【FAX 宛先】 ０３-６７４３-７１８８ 【郵送先】 〒105-0003 東京都港区西新橋 1-14-2 新橋 SY ビル 3 階 西武トラベル株式会社 商品事業部 「弱虫ペダル プレイバックバスツアー」係
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