被害状況別紙 記入例・記入要領 こちらの面の記入要領を確認の上，被害状況別紙を記入してください。 裏面に記入例を記載していますので，参考にしてください。 被害(振込）ごとに通 し番号を記載していた だく欄です。1回の被 害（振込）ごとに通し 番号を記入してくださ い。 犯人からお金を借りた際に約束した，支払 う利息の条件（10日に1割の場合は「トイ チ」5日に1割は「ゴイチ」，１週間で2割の 場合は「週２」など）を書いていただく欄 です。 被害当時から氏名を変更されている場合に書い ていただく欄です。 被害当時の氏名とそのフリガナを書いていただ き，（ ）内に氏名を変更された理由（婚姻， 養子縁組等）を簡潔に書いてください。 被害状況別紙 番 号 お金を借りた 相手の名前 被害にあわれた年月日 （犯人が指定した口座 被害にあわれた場所 支払う利 にお金を振り込んだ年 （お金を振り込んだ銀行 息の条件 月日） 名等） 振 込 先 口 座 疎明資料 の種類 支払（振込）額 金融機関支店名 口座名義人 口座番号 平成 年 月 日 お金を借りた相手 である犯人の名前 （業者名，担当者 名）を書いていた だく欄です。 犯人にお金を支払った （お金を振り込んだ） 年月日を書いていただ く欄です。 振り込んだ日にちの数 字だけを記載していた だければ結構です。 犯人にお金を振り込んだ 銀行名やＡＴＭの設置場 所等を書いていただく欄 です。 振込先の金融機関名 及び支店名を書いて いただく欄です。 被害当時の氏名 及びフリガナ (氏名を変更さ れた理由） 振込先口座の名義人 振込先口座の口座 振り込んだ金額 の名前を書いていた 番号を書いていた を書いていただ だく欄です。 だく欄です。 く欄です。 お金を支払ったことについての疎明 資料の種類(振込明細書，通帳の写 し，振込履歴の写し等）を書いてい 資料がない場合でも， できるだけ「○・○ 頃」「○年○月頃」な どと書いてください。 疎明資料がない場合は，犯人にお金を支払った状況やお金を借りた状況を，現在記憶している限りで詳細に書いてください。 上の欄と同じ場合は，「〃」と書いていただいて結構です。また，不明な部分がある場合は，「不明」と書いてください。 多数ある場合は，適宜コピーをして使用してください（両面コピーまでの必要はありません）。静岡地方検察庁のホームページからダウンロードすることもできます。 （今回の支給の対象となるのは，平成２５年１２月から同２６年１０月３０日までの間に，対象のヤミ金事件の犯人から指定された口座に元金，利息等を振込入金するなどした方です。） ※ 申請された方々に対して，記載内容の確認を行ったり，追加資料の提出を求めたりすることがありますので，ご了承ください。 裏面もあります 各頁ごとに「支払(振込)額」欄に記載した金額 を合計していただき，その金額を記載していた だく欄です。 1 ページ 合計金額 ←｢支払（振込）額｣欄に記載した 金額の合計を記入してください。 円 ｢被害状況別紙｣１頁ごとに合計額 を記入してください。 被害状況別紙 記入例・記入要領 番 号 1 2 お金を借りた 相手の名前 凸凹□の ○○ 〃 被害にあわれた年月日 （犯人が指定した口座 被害にあわれた場所 支払う利 にお金を振り込んだ年 （犯人が指定した口座に 息の条件 月日） お金を振り込んだ銀行名 等） 平成 年 月 日 振 込 先 口 座 支払（振込）額 金融機関支店名 口座名義人 口座番号 ●●●● 1234567 疎明資料 の種類 ×× 銀行 トイチ ２６・ １・１０ ××銀行△△支店 ４０，０００円 日記の写し ▽▽ 支店 ゴイチ ２６・ １・１５ ○○ゆうちょ銀行で振り 込みをしたと思う (氏名を変更さ れた理由） ﾄｳｷｮｳﾊﾅｺ 東京花子 （養子縁組） ゆうちょ 銀行 ○○○○ 被害当時の氏名 及びフリガナ 12345-87654321 ８，０００円 振込明細書 ｼｽﾞｵｶﾊﾅｺ 静岡花子 支店 （ 結婚 ） 3 ▽▽ファイナン スの□□ 週２ ２６・ １・２１ ○○市の▽▽デパートの ××銀行ＡＴＭ ×× 銀行 ●●●● 不明 １０，０００円 通帳の写し 〃 ▽▽ 支店 （ 〃 ） 業者名は忘れた 4 が××という名 前だった ゴイチ ２６・ ２・１０ ○○市の○○駅の××銀 行ＡＴＭ ×× 銀行 △△△△ 不明 １０，０００円 〃 ▽▽ 支店 （ ） 以下は資料がない場合の記入例 ××銀行△△支店ＡＴＭ ○○郵便局のＡＴＭから ２６・ ５・１７頃 振り込むことが多かっ ○月末頃ゴイチで５万円借り た。 口座一覧に書いてあ 口座一覧に書いて ゆうちょ 銀行 約○万円振り込 る○○○○か□□□ ある0000000か 円 資料なし □の口座だった記憶 2222222だったと思 んだと思う。 支店 がある。 う （ ） 知人の●●から紹介をされ， 平成２６年１月１７日頃 返済が遅れると利息だけ から 借りるようになった。 ・ ・ 振り込んで期限を延ばし ２６年８月２０日頃まで てもらった。 最初は10万円で20万円，30 万円と金額が大きくなった。 ※週１で借りていれば ・ ・ 毎週○曜日など 利息は天引きで５日に１割で ゆうちょや 銀行 りそな銀行など いろいろな銀行 支店 を指定してきた。 （ ） ○○から お金を借りた ●●●●や ■■■■名義の口 座に振り込んだと思 う。 口座一覧に書いて 銀行 ある銀行口座の ○○○○に見覚え 支店 がある。 12345-12345678に 振り込んだ記憶が ある。 毎回５千円から 円 資料なし 1万円を 振り込んだ。 ２回～３回振り 込んだ。 円 合計○○万円 （ ） 表面の記入要領を確認の上、被害状況別紙を記入してください。 2 ページ 合計金額 ○○○○○円 ←｢支払（振込）額｣欄に記載した 金額の合計を記入してください。 ｢被害状況別紙｣１頁ごとに合計額 を記入してください。
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