様式１ 競 争 参 加 資 格 確 認 申 請 書 平成２５年 月 日 健軍商店街振興組合 理事長 釼 羽 逸 朗 様 【申 請 者】 住 所： 商号・社名： 代表者名： 印 又は受任者名： 下記工事に係る入札に参加したいので、指定の書類を添えて申請します。 なお、この申請書及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。 記 １ 工事名 健軍商店街ピアクレス・アーケード改修工事 ２ 連絡先 所 属 氏 名 電 話 ＦＡＸ ３ 添付書類 様式２ 「主任技術者等設置予定届」 様式２ 主 任 技 術 者 等 設 置 予 定 届 平成２５年 月 日 健軍商店街振興組合 理事長 釼 羽 逸 朗 様 住 所： 商号・社名： 代表者名： 印 又は受任者名： 本工事に設置予定の主任技術者または監理技術者として次のとおり届け出ます。 年 月 日 生 年 月 日 入社 設置予定者 現住所 最終学歴 年 月 日（卒業・中退） 法令等による 資格・免許 年 月 日 取得 監理技術者 資格者証 交付番号（ ）監理技術者資格者証を有する場合 工 事 経 歴 工事名 工事名 発注者 発注者 工事場所 工事場所 請負金額 請負金額 工期 工期 受注形態 単体/共同企業体 （出資比率 ％） 施工内容等 受注形態 単体/共同企業体 （出資比率 ％） 施工内容等 公告事項文に明示された工事を施行しておりますので、契約書の写し、施工内容のわかる 図面等の写しを届け出るとともに、上記のとおり相違ないことを確認します。 平成２５年 月 日 主任技術者・監理技術者 氏 名： 様式３ 施 工 実 績 調 書 平成２５年 月 日 健軍商店街振興組合 理事長 釼 羽 逸 朗 様 住 所： 商号・社名： 代表者名： 印 又は受任者名： 次のとおり、公告事項文に明示された工事を施行しておりますので、その内容が確認できる 書類とともに届け出ます。 なお、この届出書及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。 工事名 工事名 発注者 発注者 工事場所 工事場所 請負金額 請負金額 工期 工期 受注形態 単体/共同企業体 （出資比率 ％） 施工内容等 受注形態 単体/共同企業体 （出資比率 ％） 施工内容等 添付書類は、竣工時登録データ又は、契約書の写し及び位置図等の写しによること。
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