※ 受付番号 作業主任者技能講習受講申込書 受講される次のいずれかにレ印をつけて下さい。 地山の掘削及び土止め支保工 型枠支保工の組立て等 建築物等の鉄骨の組立て等 受 講 年 月 日 足場の組立て等 木造建築物の組立て等 平成 年 月 石綿作業 酸素欠乏・硫化水素危険作業 日～ 月 日 フ リ ガ ナ 氏 名 本 籍 都道 府県 年 平成 月 日 注）都道府県のみ記入して下さい。 注）外国籍の方は国籍を記入して下さい。 〒 住 昭和 生年月日 注) 共同住宅の場合は、建物名・部屋番号を記入して下さい｡ 所 都道 府県 注）上記住所以外のところへ送付を希望する場合のみ、記入して下さい。 修了証送付先 〒 都道 府県 自宅電話番号 携帯電話番号 事業場名 所 所在地 属 電話番号 建災防会員・非会員別 建災防会員 建災防非会員 注）石綿及び酸素欠乏・硫化水素危険作業申込みの方は、本欄記入不要です。それ以外の方のみ記入して下さい。 平成 実 務 経 験 事業者証明 年 月～ 年 月 （ 年 ヵ月） 平成 年 月 日 年 月 日 上記作業経験年数に相違ないことを証明します。 事 業 場 名 ㊞ 事業主職氏名 上記のとおり受講を申込みます。 平成 建設業労働災害防止協会千葉県支部長 殿 受講者氏名 (本 人 自 筆) 申込書に写真３枚を添付して下さい 写真（上 3 分身無帽・縦 3.5cm 横 2.5cm）３枚の裏面に氏名をお書き下さい） 実務経験年数が２年～３年の方は、受講に必要な学歴に係る卒業証書の写し又は卒業証明書を添付して下さい。 （石綿及び酸素欠乏・硫化水素危険作業受講の方は不要です） 注）１ 本申込書は、黒色のボールペン又はインクペンで、楷書で、略さず記入して下さい。※印欄は記入しないで下さい。 ２ 一旦提出された申込書及び受講料等は、返還できませんのでご注意下さい。 ３ 申込書に記載いただきました個人情報については、個人情報の保護に関する法律に従い、修了証の発行等労働安全衛生法に基 づく事務処理に限って使用し、他の用途には使用いたしません。 ※ 受付番号 教 育 講 習 受 講 申 込 書 受講される次のいずれかにレ印をつけて下さい。 統括安全衛生責任者教育 酸素欠乏・硫化水素危険作業特別教育 職長・安全衛生責任者教育 丸のこ等取扱い従事者教育 総合工事業者のためのリスクアセスメント研修 施工管理者等に対する足場点検実務者研修 足場の組立て等作業主任者能力向上教育 職長能力向上教育 受 講 年 月 日 平成 年 月 日～ フ リ ガ ナ 氏 生年月日 名 〒 住 所 月 日 昭和 平成 年 月 日 注）共同住宅の場合は、建物名・部屋番号を記入して下さい。 都道 府県 自宅電話番号 携帯電話番号 事業場名 建災防会員・非会員別 所 属 所在地 建災防会員 電話番号 建災防非会員 上記のとおり受講を申込みます。 平成 年 月 日 建設業労働災害防止協会千葉県支部長 殿 事業主職氏名(又は申込者個人名) ㊞ 「足場の組立て等作業主任者能力向上教育」の申込みには、修了証の写しを添付して下さい。 「職長能力向上教育」の申込みには、職長又は職長・安全衛生責任者証の写しを添付して下さい。 注）１ 本申込書は、黒色のボールペン又はインクペンで、楷書で、略さず記入して下さい。※印欄は記入しないで下さい。 ２ 一旦提出された申込書及び受講料等は、返還できませんのでご注意下さい。 ３ 申込書に記載いただきました個人情報については、個人情報の保護に関する法律に従い、修了証の発行等労働安全衛生法に基 づく事務処理に限って使用し、他の用途には使用いたしません ※ 受付番号 高所作業車運転技能講習受講申込書 受 講 年 月 日 平成 年 月 日～ フ リ ガ ナ 氏 名 本 籍 〒 住 所 日 昭和 生年月日 都道 府県 月 年 平成 月 日 注）都道府県のみ記入して下さい。 注）外国籍の方は国籍を記入して下さい。 注）共同住宅の場合は、建物名・部屋番号を記入して下さい。 都道 府県 注）上記住所以外のところへ送付を希望する場合のみ、記入して下さい。 修了証送付先 〒 都道 府県 自宅電話番号 所 属 携帯電話番号 事業場名 建災防会員・非会員別 建災防会員 所在地 電話番号 講習の一部免除 を希望する範囲 （裏面参照） 建災防非会員 資格の種類 １４時間(３時間免除) 交付年月日 次のいずれか 昭和 年 平成 月 日 にレ印を付け 資格の種類 てください。 １２時間(５時間免除) 交付年月日 昭和 年 平成 月 日 上記のとおり受講を申込みます。 平成 年 月 日 建設業労働災害防止協会千葉県支部長 殿 受講者氏名 (本 人 自 筆) 申込書に写真３枚を添付して下さい 写真（上 3 分身無帽・縦 3.5cm 横 2.5cm）３枚の裏面に氏名をお書き下さい） 学科一部免除に必要な免許証、修了証の写しを添付して下さい 注）１ 本申込書は、黒色のボールペン又はインクペンで、楷書で、略さず記入して下さい。※印欄は記入しないで下さい。 ２ 一旦提出された申込書及び受講料等は、返還できませんのでご注意下さい。 ３ 申込書に記載いただきました個人情報については、個人情報の保護に関する法律に従い、修了証の発行等労働安全衛生法に基 づく事務処理に限って使用し、他の用途には使用いたしません。 ２ 講習の一部免除の範囲 講習時間 14 時間(3 時間免除) 学科 8 時間 実技 6 時間 12 時間(5 時間免除) 学科 6 時間 実技 6 時間 資格の種類 ・ 建設業法施行令第 27 条の 3 に規定する建設機械施行技術検定に合格した者 ・ 道路交通法第 84 条第 3 項の大型特殊自動車免許、大型自動車免許、中型自動 車免許又は普通自動車免許を有する者 ・ フォークリフト運転技能講習を修了した者 ・ ショベルローダー等運転技能講習を修了した者 ・ 車両系建設機械（整地・運搬・積込み用及び掘削用）運転技能講習を修了し た者 ・ 車両系建設機械（基礎工事用）運転技能講習を修了した者 ・ 車両系建設機械（解体用）運転技能講習を修了した者 ・ 不整地運搬車運転技能講習を修了した者 ・ 移動式クレーン運転士免許を受けた者 ・ 小型移動式クレーン運転技能講習を修了した者 ※当支部では「免除なし」のコースの募集は行ってはいません。 １ 講習科目と時間 講習時間 14 時間 (3 時間免除) 12 時間 (5 時間免除) 作業に関する装置の構造及び取扱いの方法 に関する知識 5 5 原動機に関する知識 - - 運転に必要な一般的事項に関する知識 2 - 関係法令 1 1 8 6 6 6 小 計 6 6 合 計 14 12 講習科目 学科講習 小 計 実技講習 作業のための装置の操作
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