様式第９号（第１０条関係）
光インターネットサービス利用申込書兼同意書
平成　年　月　日
小　国　町　長　様
（施設利用申込者・施設管理者）
住　所：
氏　名：
㊞
私は、下記の者が光インターネットサービスに加入することに伴い、関係機器の設置
及び配線工事等を行うことに同意します。
記
ふりがな
申 込 者 氏 名
㊞
（世帯主又は事業所名）
〒
申 込 者 住 所
小国町大字　字　番地
設
置
場
所 建物名・部屋番号等　：
自宅電話番号
携帯電話番号等
申込者との関係
光インターネットの
種
類
※
□ＮＴＴ西日本フレッツ光　□その他光インターネット（会社名：
）
そ の 他 事 項
※光インターネットサービスに加入する際、設置する家屋・土地（引込み柱等の設置場所）
が申込者以外の所有の場合、本様式の提出が必要です。
【注意事項】
※　インターネット申込の際は以下の点をご注意ください。
【１‐１の場合】　ＮＴＴ西日本から申込確認のご連絡をさせていただきます。
【１‐２の場合】　本申込により小国町光ファイバーネットワーク施設の準備ができた後、
申込者からその他の光インターネットサービス提供会社へ別途申込手続きをお願いします。
注意事項をご確認いただきましたら、チェックをお願いいたします。
受　付

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