申請書記入要領 - 株式会社全国鉄骨評価機構

　「建築鉄骨溶接構造性能評価申請書」の記入要領
「＜Excel　様式＞申請書作成シート」
平成27年10月
株式会社　全国鉄骨評価機構
性　能　評　価　部
＜Excel様式＞申請書作成シートを使用する皆様
＜申請書作成シートについて＞
・この申請書の一部は、国土交通省に提出をしています。ロックを解除して書式を独
自に書き換えたりしないようご協力をお願いします。
・評価申請諸元表において、資格兼務に関する「チェック機能」はありませんので評
価基準等を参考にご入力ください。
・同内容（例：資格者名等）をコピーする場合は、「セル」をコピーせず、「文字列
（テキスト）」を「ドラッグ」してのコピーにご協力ください。
＜入力についての注意点＞
・「数字」の入力が続く場合などは、数字を入力後「Tabキー」を押して右横に進ん
で下さい。縦に進む場合は「Enterキー」をお使い下さい。
・諸元表の入力などで、項目の表示が小さい場合は、表示ページに「ズーム」をかけ
るなどで作業をして下さい。
・項目欄に「□」がある場合は、「□」上でクリックをして該当するものにチェック
マークを表示させて下さい。表示されたマークをはずす場合は再度クリックをして
下さい。
・諸元表に入力する資格名称、登録年月日などの入力は、入力項目欄にカーソルを移
動すると「ドロップダウンリスト」が出てきますので、その中から該当する内容を
選択してください。
＜提出についての注意点＞
・申請書式に入力後、プリントアウトしていただき、従来通り、社印、代表者印の
押印、「資格証(写)」「雇用保険関係書類」の貼付後、所定の申請先に提出して下さ
い。
・「資格証(写)」「雇用保険関係書類」は、従来通り縮小して貼付をして下さい。
これは、国土交通省に申請を行う際、有効期限切れの資格証の差し替え等の手続き
を性能評価部が対応するためですので、ご協力をお願いします。
・案内図、製作工程図は、申請書式の指定箇所に「電子的」貼り付けが可能です。但
し、内容を確認後、不十分な箇所がある場合は、修正をしていただくことがありま
す。
・各様式の内容は、その様式内におさめて下さい。地図、資格証等を貼付するものに
ついては、欄におさまるよう縮小コピーをして貼付して下さい。
(1)
(JSAO-1)
※1
建築鉄骨溶接構造性能評価申請書
M
申請グレード
株式会社
（１）
全国鉄骨評価機構
殿
代表取締役社長
(申請者)
（２）
ゼンコクテッコウカブシキガイシャ
(フリガナ)
会社名
印
全国鉄構株式会社
（３）
代表取締役
代表者役職（
(フリガナ)
ゼンコク　タロウ
氏
全国　名
）
印
太郎
性能評価業務規程の各条項に基づき、下記の工場について性能評価を評価対象
期間５年として受けたく必要書類を取り揃え申請致します。この申請書及び添付
図書に記載の事項は、事実に相違ありません。
平成
(申請工場)
27 年 10 月 30 日
(フリガナ)
ゼンコクテッコウカブシキガイシャ　ニホンバシコウジョウ　工場名
全国鉄構株式会社　日本橋工場
トウキョウト　チュウオウク　ニホンバシ　カブトチョウ
(〒 103 － 0026 )
(フリガナ)
所在地
東京都中央区日本橋兜町２１番地７号
03 ( 6272 ) 4330
03 ( 3667 ) 6960
[email protected]
TEL
FAX
E-mail
会
（４）
社
概
建設業(鋼構造物工事業)の許可
大臣
知事
工場敷地面積
（６）
10,000
特
（７）
㎡
（１１）
認
定
平成
評
価
18
機
平成
4,000
月
12
年
構
受
3
月
付
年
年
定
平成
改善状況報告
無
※1
※2
,
（１０）8
人
認
認
人
定
定
番
号
ＴＦＢＭ－０１９９９９
日
評
価
年
（９） 7
価
機
構
受
付
番
号
日
問
工場審査年月日
人
臣
日
月
月
顧
32
大
日
評
判
（８）
得
年
（５）
金
1,000
)
なし
(
) 万円
工場従業員
管理技術者実人員
溶接工実人員
㎡
取
本
6501
般
No.(
建家延面積
既
要
資
※ 2
員
幹
月
会
評
事
日
評価年月日
有（可・不可）
評
価
番
価
員
平成　年　月　日
号
申請者は、太枠内を記入のこと。
建設業法（鋼構造物工事業）の種別については、該当する項目の（□）をクリックしてチェック
マークを表示させてください。
(2)
(JSAO-１建築鉄骨溶接構造性能評価申請書）
・申請書の太粋内のみ入力して下さい。
（1）申請グレードはドロップダウンリストから選択して必ず入力して下さい。
この項目が入力されないと「諸元表」の資格名称が表示されませんのでご注意下さい。
（2）会社名、工場名、代表者名、所在地には必ずフリガナを付けて下さい。
また、申請工場所在地は必ず県名から入力をして下さい。
（3）社印、代表者印を押印して下さい。
（4）建設業（鋼構造物工事業）の許可の欄は該当する「□」をクリックしてチェックマークを表示させ、許可
番号を入力して下さい。取得していない場合は「なし」の「□」にチェックマークを表示させて下さい。
（5）資本金の欄は万円以下を切り捨てて入力して下さい。
（6）工場敷地面積は敷地全体の面積を入力して下さい。
（7）建家延面積は、工場の建家面積を入力して下さい。但し、事務所、倉庫、現寸場、食堂は除きます。
（8）工場従業員は社長を除く正社員及び社内外注工員（ただし、正社員と同一の勤務時間の外注工員
に限る）の総数を入力して下さい。
（9）管理技術者実人員は事務及び技能者を除く品質、技術及び管理を担当する技術者（無資格者を含
む）の総数を入力して下さい。
（10）溶接工実人員は溶接実作業を行っている有資格者の正社員及び社内外注工員（但し、正社員と同
一の勤務時間の外注工員に限る）の総数を入力して下さい。
（11）現在取得している大臣認定の認定年月日（認定書の右上に記載されている）と認定番号を入力して
下さい。
(3)
（5）
工場案内図 ※1
申請工場名
全国鉄構株式会社　日本橋工場
工場所在地
東京都中央区日本橋兜町２１番地７号
TEL
03-6272-4330
（１）
（３）
（４）
（６）
・申請工場以外の複数の自社工場がある場合は、下記に住所を記入して下さい。
・第１工場：東京都中央区日本橋兜町２１－７
・第２工場：東京都中央区日本橋兜町３－１
最寄駅・空港、
あるいはインター
チェンジからの
工場までの
所要時間 ※2
・地下鉄東西線茅場町駅から徒歩５分
・ＪＲ東京駅八重洲口から徒歩１５分
（２）
※1 最寄駅・空港（あるいはインターチェンジ）から工場までの案内図を記入のこと。
※2 特急、新幹線等の停車する駅から工場までのルート及び車での所要時間についても記入のこと。
(4)
（工場案内図）
（1）最寄駅（特急、新幹線停車駅も含む）・空港（あるいはインターチェンジ）からの工場までの移動方法
を入力して下さい。
（2）特急、新幹線等の停車する駅からの列車及び車での所要時間についても入力して下さい。
（3）案内図は太枠線内に入力するか、または縮小コピーした案内図を太線枠内へ糊付け貼付して下さ
い。
（4）案内図をデータとして貼りつけても結構です。
（5）申請工場名、工場所在地、ＴＥＬ等については、自動入力されますので内容の確認をして下さい。
（分工場の申請）
（6）申請工場以外の複数の自社工場（以下「分工場」）の申請もできます。その場合は、工場案内図に
該当する工場名、工場間の直線距離を図の通りに記入し、「分工場」の工場名と住所を案内図下段
に記入して下さい。「分工場」の考え方は業務約款細則第7条をご覧下さい。
（7）分工場申請の際には、
①２ページの申請書の表紙にある「工場敷地面積（６）」、「建家延面積（７）」、「工場従業員（８）」
「管理技術者実人員（９）」、「溶接工実人員（１０）」にはすべての工場分を合算して下さい。
②６ページにある諸元表の「３．製造設備の種類（１６）」、「４．検査設備の種類（１８）」もすべての工場
分の数量を合算して下さい。
①、②については、「複数工場の同一単位工場申請書式」をダウンロードして、記入して下さい。
(5)
「親族」は、事業主との続柄をここに記入。
（８） 65歳以上の場合は「満年齢」を記入すること。
（例：67歳）
（１）
※1
申
請
M
グレード
（４）
千葉　一郎
(
(
)
(
静岡　二郎
製品検査
管理技術者 ( 4 4 0 1 - 0 3 2 7 1 9 - 3 ) (
(ﾛ)
)
宮崎　三郎 (
超音波検査
管理技術者 ( 1 8 0 1 - 0 6 7 3 2 2 - 5 ) (
(
工作図管理技術者
山口　四郎
)
(
)
(
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
8
4
2
4
8
7
7
5
8
4
月
月
月
月
月
月
月
月
月
月
( 1 3 0 2 - 0 5 6 7 8 9 - 0 )
1
25
1
18
10 日
1 日)
S 32 年 8 月 10 日
（１１）
制 ⑦ 材料管理責任者
石川　八郎
S 31 年 11 月 30 日
⑧品質管理者
（１３）
（１４）
規
年
格
作
名
図
作
基
有効期限
ＳＢ987654 20 08 年 8 月 20 10 年 7 月
年
月
月
日
発
月
年
行
部
基
門
年
月
年
月
年
月
年
月
責
任
者
H 10 年 4 月 1 日
検査課
静岡　二郎
H 12 年 11 月 1 日
管理課
千葉　一郎
⑤外
H 12 年 11 月 1 日
製造課
青森　太郎
造
設
備
名
準
称
数
量
評価
検
盤
2
４ ①温
盤
3
②表
③ポータブル自動ガス切断機
2
④被
機
10
査 ④超
⑤ CO2 ガスシールドアーク溶接機
10
⑤浸
立
覆
ボ
ア
ー
ー
ク
ル
溶
接
向
2.8
溶
トン～
接
用
治
5
トン）
2
具
1
⑩溶
接
⑪ブ
ラ
棒
ス
乾
ト
燥
設
機
備
⑫エレクトロスラグ自動溶接機
類 ⑬サブマージ自動溶接機
⑭フェーシングマシン
※1
※2
※3
※4
検
2
1
査
設
備
⑥ル
ョ
和
暦
で
そ
の
他
の
資
評価
波
ペ
（１５）
ー
電
探
（
圧
傷
探
試
傷
×
験
器
５
数
称
度
・
透
ー
名
温
流
音
備
チ
面
⑦検
以
上
査
量
ク
3
計
1
計
1
機
1
具
2
）
2
台
1
ジ
3
ジ
2
⑩アンダーカットゲージ
4
⑪鋼
尺
5
計
1
）
1
⑧溶
種
設
度
③電
の ⑨す
⑨下向溶接用回転治具
名
千葉　一郎
準
基
格建
は築
西士
暦は
月
日
査
理
（６）
で
統
一
し
て
下
さ
い
月
年
④製作要領書作成基準
管
)
第02345号 19 93 年 4 月 20 12 年 3 月
③検
注
（５）
評価
ＳＡ-３Ｈ
管理課
⑦ クレーン(能力
（１７）
登録年月日
ＳＢ987654 20 08 年 8 月 20 10 年 7 月
H 10 年 4 月 1 日
備 ⑧下
種
青森太郎
)氏名(
ＳＡ-３Ｆ
準
設 ⑥アークエアガウジング機
の
日
第21098号 19 96 年 1 月
基
②直
造
年
月 B
二級建築士
作
製
（１６）
準
7
ＵＳ-2345 19 96 年 4 月 20 10 年 3 月
②工
３ ①鋸
製
認定番号
鉄骨製作管理技
術者１級
発行年月日
称
成
製造課
( H 12 年 4 月 1 日 )
青森　太郎
①工
年
2
6 日建築鉄骨超音波
検査技術者
1 日)
⑥ 外注管理責任者
２
社
内
基
準
の
整
備
23
日
鉄骨製作管理技
第02345号 19 93 年 4 月 20 12 年 3 月
術者１級
日)
日
第2Ｓ23456号 20 00 年 9 月 20 10 年 8 月
ＷＥＳ２級
日)
日建築鉄骨製品検
ＰＳ-00987 19 87 年 4 月 20 10 年 3 月
査技術者
日)
（１０）
（１２）
平成
月 A
10 日
（９）Ｒ・Ｊは該当する□をチェックして下さい。
（9）
※4
理
溶接技能者
)
香川　五郎 (
⑤
(横向き申請:
S 48 年 4 月 21 日
有
無 )
体
第２希望
6
。
( 1 3 0 2 - 0 8 6 9 7 2 - 2 )
32
55
36
54
36
60
47
11
42
09
年
日
」
( 4 3 0 1 - 0 4 6 9 7 8 - 3 )
(ｲ)
質 ③
管 ④
( 1 2 0 8 - 0 5 6 1 4 0 - 2 )
S
S
S
S
S
S
S
H
S
H
23
月
「
」
② 溶接管理技術者
)
平成
年
「
品
① 製作管理技術者
(
第１希望
資格名称
(雇用保険被保険者番号) (被保険者となった年月日)
青森　太郎
平成
申請担当者所属(
生年月日
※2,3
工場審査年月日
工場審査
希望日
工場
工場名
氏　名
品質管理技術者
（７）
申請全国鉄構株式会社　日本橋
東京
1 3 0 2 - 3 1 4 7 9 0 - 0
雇用保険事業所番号
１
生年月日は「和暦」
で統一して下さい。
（３）
（２）
都道
府県
申請書1枚目（JSAO‐1）の申請グレードを入力しないと、該当する
資格名称がドロップダウンリストに表示されません。
評価申請諸元表
接
ゲ
き
間
製
厚
類 ⑫膜
その他測定検査器具
⑬
（
総
合
評
ー
ゲ
ー
巻
レベル
評価
価
申請者は、太枠―内を記入のこと。
雇用保険被保険者番号のない会社役員、親族についてはその旨を、６５歳以上については満年齢を明記すること。
親族の場合は、続柄を記入すること。
Ｊ及びＲグレードの溶接技能者の横向き申請の有無については、該当する（□）をクリックして、チェックマークを表示
させてください。
(6)
（１８）
（評価申請諸元表）
・申請書の太枠内のみ入力して下さい。
・性能評価基準の各グレードの「書類審査の内容」に対応する欄は全て入力して下さい。
・このシートには、資格の「兼務」をチェックする機能はありませんので、評価基準でご確認下さい。
（1）申請グレードが正しく表示されているか確認して下さい。
（2）工場所在地の都道府県名を選択して下さい。
（3）申請工場名が正しく表示されているか確認して下さい。
（4）雇用保険事業所番号を入力して下さい。（Tabキーを使用し、横に進んで下さい）
（5）工場審査希望日を別添「工場審査期間」の「区分Ａ～Ｅ」の中から、第１及び第２希望日を選び入力して下さい。
ドロップダウンリストからは「（区分）Ａ～Ｅ」、または「（具体的な日程）１～３１」が選択できますが、書類を提出する
「申請受付先（各都道府県事務局）」によって入力する内容は異なりますので、事前に必ず確認をして下さい。
（6）申請担当者の氏名と所属部課名を入力して下さい。
（7）１．品質管理体制の品質管理技術者①～⑤は、氏名、雇用保険被保険者番号、生年月日、被保険者となった
年月日、資格名称、認定番号、登録年月日、有効期限を入力して下さい。生年月日、被保険者となった年月日
は和暦で、資格に関する登録年月日、有効期限は西暦で入力して下さい。（「建築士」は和暦で構いません）
資格及び雇用保険についての入力内容は、「（JSAO-3-1）資格証（写）貼付欄」及び「（JSAO-3-2）雇用保険
被保険者資格取得等確認通知書（写）貼付欄」に貼付したコピーに記載されている内容と相違ないよう入力
して下さい。なお、入力欄右端に赤いマークのある箇所はクリックして▼マークを出し、▼を再度クリックして出
てくる「選択肢」から該当するものを選び入力して下さい。
（8）事業主や取締役等の理由により、雇用保険を取得できない場合は、その理由を(　)内に入力して下さい。
（記入例　「取締役」、「（65歳以上の場合は）満年齢」を、親族の場合は、事業主との続柄「甥」、「叔父」等
を入力して下さい。）
（9）Ｒ・Ｊグレードについては、１．品質管理体制の「⑤溶接技能者」において、横向き有りの受験か横向き無しの受
験かいずれかの「□」をクリックして、チェックマークを表示させて下さい。
（性能評価基準の書類審査の内容（１）⑤の横向き姿勢を用いる場合を参照下さい。）
溶接資格の記入については、下向き（F）資格を「上段」、横向き（H）を中段、立向（V）は下段にご記入下さい。
有効期限はそれぞれの欄に入力をして下さい。
（10）１.品質管理体制の「⑥外注管理責任者」、「⑦材料管理責任者」は無資格でも良い。
（11）１.品質管理体制の「⑥外注管理責任者」は、Ｒ、Ｊグレードで外注がない場合には入力不要です
（Ｓ、Ｈ、Ｍグレードは必須）。
（12）１.品質管理体制の「⑧品質管理者」はＭ、Ｒ、Ｊグレードは入力不要です（Ｈ、Ｓグレードは必須）。
（13）２.社内基準の整備の「①工作図作成基準」はＳグレードのみ入力して下さい。
（14）２.社内基準の整備の「⑤外注管理基準」は、1．品質管理体制の「⑥外注管理責任者」に入力がある場合には、
必ず入力して下さい。
（15）２．社内基準の整備は、発行年月日、発行部門、責任者名を入力して下さい（発行年月日は改正年月日では
ありません）。
（16）３．製造設備の種類は、保有している台数を入力して下さい。
（17）３．製造設備の種類の「⑦クレーン」は、左側の欄に最少の能力トン数を入力して下さい。トン数の異なった
クレーンがある場合は、右側に最大の「能力トン数」を記入し、数量欄には合計台数を入力して下さい。
（18）４．検査設備の種類は、保有している台数を入力して下さい。なお、「⑬その他測定検査器具」は、（　）内に具
体的な精度測定検査器具の名称を入力して下さい。
(7)
(JSAO-3-1)
＜資格証（写）貼付欄＞
①
製
作
上
管
部
理
（１）上部のみ糊付けして貼付
技
糊
付
術
者
け
④
工
上
部
作
糊
図
部
管
糊
付
理
付
術
接
部
上
者
管
理
糊
技
術
付
者
け
③ ( ロ ) 超音波検査管理技術者
け
技
溶
上
③ ( イ ) 製品検査管理技術者
上
②
⑤
け
部
溶
上
糊
接
部
付
技
糊
け
能
付
者
け
（４）
（３）
※裏に貼付しない。縮小して前面に貼付する。
(8)
（JSAO-3-1　資格証（写）貼付欄）
（1）評価申請諸元表に記載した品質管理技術者の資格証のコピーを上部のみ糊付けをして貼付して下
さい。また、資格証は、最新の資格証のコピーを貼付して下さい。
（2）申請日時点での資格証の残存有効期限が６ヶ月未満の場合は、必要な更新または継続の手続きを
速やかに行って下さい。（新資格証が到着しだい、性能評価部に送付を願います）
（3）建築士等の大きな資格証については、欄のサイズ（8×7ｃｍ）内に貼付できるように縮小コピーをして、
上部糊付け貼付して下さい。
（4） ⑤溶接技能者の資格証が２枚以上になる場合は、糊付け位置をずらし、重ねて貼付して下さい。
(9)
(JSAO-3-2)
（１）事業主通知用を貼付
（１）上部のみ糊付けして貼付
＜雇用保険被保険者資格取得等確認　通知書（写）貼付欄＞
上
部
糊
付
け
①
製
作
管
理
技
術
者
（２）
上
部
糊
付
け
上
部
糊
付
け
上
部
糊
付
け
上
部
糊
付
け
上
部
糊
付
け
②
溶
接
管
理
技
術
者
③
イ
(
製
品
検
査
管
理
技
術
者
)
③
(
ロ
)
超
音
波
検
査
管
理
技
術
者
④
工
作
図
管
理
技
術
者
⑤
溶
接
技
能
者
※被保険者番号、被保険者氏名、被保険者となった年月日、事業所名略称等が確認できるように貼付すること。
※①～⑤の中に同一人がいる場合には、いずれか一箇所のみ貼付で省略可。
※雇用保険被保険者番号のない会社役員、親族についてはその旨を、６５歳以上については満年齢を明記すること。
※会社役員の場合は会社登記書、65歳以上の人の場合は雇用契約書のコピーを添付すること。
(10)
（JSAO-3-2　雇用保険被保険者資格取得等確認通知書（写）貼付欄）
（1）評価申請諸元表に記載した品質管理技術者の雇用保険被保険者の取得確認の通知書のコピーを
添付して下さい。コピーは各欄に上部のみ糊付け貼付して下さい。貼付する通知書は、「事業主通知
用」です。（被保険者用ではありません）。
（2）通知書に記載されている「取得時（取得後）被保険者種類・区分」は「１又は９一般」です。「２又は３　短期」等は、認められません。
（3）会社役員の方は、会社登記書のコピーを添付して下さい。
（4）Ｍグレードの品質管理責任者の当該資格に対応する管理担当者（ＪＳＡＯ-4）の通知書は、その当該
資格者欄に糊付け貼付して下さい。
(11)
(JSAO-4)
（２）・組織の関連性を（手書き）でつなぐ。
・＜実際の部門名＞がある場合は
品質管理組織図及び製作工程図「手書き」で記入する。
＜品質管理責任者名＞
＜実際の部門名＞
＜品質管理技術者の配置＞
(当該管理担当者名※1)
品
(製作管理技術者名)
質
青森　太郎
管
(溶接管理技術者名)
理
組
職位名
氏
名
代表
取締役
全国太郎
千葉　一郎
（ ○ ○ △ △ ）
（４）
(製品検査管理技術者名)
静岡　二郎
(超音波検査管理技術者
織
図
（１）
宮崎　三郎
実際の管理体制と整合した
品質管理技術者の組織上の
位置付けを明確にすること。
(工作図管理技術者名)
山口　四郎
※2
製
作
工
程
図
（３）
※1 Ｍグレードの場合は、品質管理責任者の当該資格に対応する管理担当者が配置され、その氏名を品質管理
組織図及び製作工程図の中に記載されている当該資格保有者の右隣りに明記するとともに、本人の雇用保
険被保険者資格取得等確認通知書（写）を添付すること。
※2 製作工程図の中に、評価申請諸元表に記載されている全ての品質管理技術者名を明記すること。
(12)
（JSAO-4　品質管理組織図及び製作工程図）
（1）評価申請諸元表に記載した①～④品質管理技術者名は、品質管理組織図内に自動的に入力され
ますので内容を確認後、品質管理者欄の入力をして下さい。
（2）「実際の部門名」欄の記入と「組織の関係性を線で結ぶ作業」については、申請書を印刷後「手書き」
でお願い致します。
なお、実際の組織において、製造課等の具体的な部門に相当するものがない場合には、次のように
部門名の入力は不要です。
（製作管理技術者名）
青森　太郎
（溶接管理技術者名）
職位名
代表取締役
氏　名
千葉　一郎
全国　太郎
（部門名の入力は不要）
（製品検査管理技術者名）
静岡　二郎
（超音波検査管理技術者名）
宮崎　三郎
（工作図管理技術者名）
山口　四郎
（3）製作工程図は、入力例に基づき自社の管理体制にあった製作工程図を作成し入力して下さい。
各自で作成された製作工程図を縮小コピーし、枠内にデータとして貼りつけても、糊付け貼付して
も結構です。
製作工程図がすでにエクセル文書で作成されている場合は、下記の方法も実行できます。
＜Excel 2010の場合＞
①貼り付ける工程図全体をドラッグしてコピーする。
②「製作工程図」の入力画面上で、右クリックする。
③「形式を選択して貼り付け」で表示される「その他の貼り付けオプション」で、（右から２番目）「図」を
選択する。
④図が張り付いたら、四隅の「○」をドラッグして大きさと位置を調整する。
（大きな工程図を縮小する場合は、四隅の「○」を斜めにドラッグすると比率が変わらず縮小できます）
（4）Ｍグレードの品質管理責任者の当該資格に対応する管理担当者（○○△△）が配置される場合
は、その氏名を品質管理組織図及び製作工程図の中に記載されている当該資格保有者の右隣り
に（○○△△）と入力して下さい。
(13)
(JSAO-5)
製作実績リスト-1（直近12ヵ月分※1）
作
（４）
（３）
（２）
事
名
1 Ａビル　新築工事
2 Ｂセンター　〃
3 Ｃ工場　〃
4 Ｄ組合施設　〃
5 Ｅビル　〃
6 Ｆビル　〃
7 Ｇ倉庫　〃
8 Ｈビル　〃
9 Ｉホール　〃
10 Ｊビル　〃
合
計
称
製作時期
自 22 年
4 月
至 22 年
8 月
自 22 年
5 月
至 22 年
6 月
自 22 年
5 月
至 22 年
7 月
自 22 年
8 月
至 22 年
9 月
自 22 年
7 月
至 22 年 11 月
自 22 年
8 月
至 22 年
9 月
自 22 年
8 月
至 22 年
9 月
自 22 年
9 月
至 22 年 12 月
自 22 年 10 月
至 22 年 11 月
自 22 年 11 月
至 23 年
3 月
自
年
月
至
年
月
自
年
月
至
年
月
自
年
月
至
年
月
自
年
月
至
年
月
自
年
月
至
年
月
自
年
月
至
年
月
自
年
月
至
年
月
（１０）
月
請
工
場
日
平成
間
自 26 年
名
27
年
4
4 月～至
10
27 年
日
3 月
（１）
全国鉄構株式会社　日本橋工場
構造種別最大外注※4
建物概要
製作トン数
板厚※3
の
延べ床面積
(t)
階数
Ｓ SRC (mm)
有無
(㎡)
620
7
3,500
○
25
有
150
4
1,000
○
19
無
300
2
2,000
○
12
無
760
3
4,500
○
12
有
420
5
2,500
○
22
無
80
2
650
○
12
無
50
1
750
○
9
無
200
3
1,500
12
無
40
2
500
○
12
無
500
4
4,000
○
16
無
（５）
月
○
（６）
外注先
グ
レ
ー
工
年
期
申
№
成
ド
山鉄工業㈱
M
（８）
川鉄工業㈱
M
（７）
（１１）
3,120
3,120
記入責任者名
※1 直近12カ月以内で製作したものは、工事毎に全て記入すること。
※2 この製作実績リストの中には「完全
最大板厚
所定の実績（１２）
製　作　時　期
工　事　名　称
(mm)
熔込み溶接部を有する柱梁接合部が
有
ある製作実績」が最低１件必要です。
年
月
(イ) 1年以内
～
※3 最大板厚は、完全溶込み溶接開先を実績を示す関連
年
月
資料（工作図、
年
月
取る部材について（ベースプレート、　超音波探傷検査
1年超～
(ロ)
記録等）を準備
5年以内～
通しダイアフラム及びガセット等はすること。
年
月
除く）各工事毎に記入すること。
所定の実績がない場合は、審査当日に十字継手試験体（１体以上）を
無
準備すること。
ただし、完全溶込み溶接開先がない
場合は “－” を記入すること。また、申請グレードの最大適用板厚の 1/2 程度の実績(以下「所定の実績」という）の
有無については、「所定の実績」欄の「□」をクリックして、チェックマークを表示させて下さい。
※4 製作外注（孔明け及び開先加工等の加工外注は除く）のみ記入すること。
(14)
（９）
(JSAO-5　製作実績リスト　（直近１２か月分））
・製作実績リストは直近１２カ月分の製作実績を入力して下さい。
（1）作成年月日、製作実績の期間を入力して下さい。申請工場名は自動入力されますので内容の
確認をして下さい。
（2）工事名称は24文字以内で入力して下さい。
（3）製作時期を入力して下さい。
（4）製作トン数を入力して下さい。
（5）建物概要（階数、延床面積）を入力して下さい。
（6）構造種別は、ＳまたはＳＲＣのいずれかの「□」にチェックマークを表示させて下さい。
（7）当該工事における「完全溶込み溶接開先を取る部材（ベースプレート、通しダイアフラム及びガ
セット等は除く）」の最大板厚を入力して下さい。なお、申請グレードの最大適用板厚の1/2程度の
板厚値は次の通りです。
Ｊ
Ｒ
Ｍ
Ｈ
Ｓ
最大適用板厚（mm）
16
25
40
60
-
1/2程度の板厚値（mm）
6以上
12以上
19以上
28以上
-
（8）外注の有無については、ドロップダウンリストより「有」または「無」を選択して下さい。
なお、外注とは製作外注であり、孔あけ及び開先等の加工外注は除きます。
（9）外注が「有」の場合には、外注先の会社名、グレードを入力して下さい。
（10）製作トン数の総合計は自動計算されますので、内容の確認をして下さい。
（11）・記入責任者名を入力して下さい。この欄には工場審査当日、実績関係について説明される方
（例：製作管理技術者、工作図管理技術者等）の名前を入力して下さい。
・製作実績リストの記入が複数ページになった場合は、必ず全ページに記入をして下さい。
（1２）・「所定の実績」の有無については、該当する「□」のチェックマークを必ず表示させて下さい。
・「所定の実績」欄の製作時期、工事名称、最大板厚は必ず記入をして下さい。(イ）１年以内の
場合は上記実績欄から１つを、（ロ）１年超～５年の場合も必ず記入をして下さい。
・製作実績リストの記入が複数ページになった場合でも、「所定の実績」に関する記入は
「リスト－１」のみで結構です。
（1３）実績が複数ページになる場合は、ワークシートタブの実績リスト２～５に記入をして下さい。
(15)

Download Report