様式-10-09 玉掛け技能講習受講申込書下記の通り受講申込みいたします。コー受１５Ｈ講ス受講者 ※ 本申込書は、受講日の７日前までに郵送して下さい。（開講番号 ※太線内のみ記入鉛筆書き、記入済コピー、修正液、修正テープは不可受講番号 <インターネット予約の方は記入> 受講日フリガナ年月修了日平成年月性別・年齢男　・　女満年齢歳氏　名生年月日日１６Ｈ住　所本　籍１９Ｈ１５Ｈ助１６Ｈ助１９Ｈ助寮の利用 □前日から宿泊 □当日から宿泊〒　－連受絡講先者（都道府県名のみ）フリガナ勤務先）インターネット予約番号連勤絡務先先会社名所在地〒業種ｺｰﾄﾞ（右記一覧） - 開始日平成 - - FAX - - 携帯電話電話 - - ＦＡＸ - - 会社　・　個人受講票送り先 01農業､02採石･建材､03建築､04土木､05造園・園芸､06電気､07塗装､08機械､09食品､10繊維､11化学、12窯業、13鉄鋼、 14金属、15電力､16ガス､17産廃･解体､18企業組合､19商業､20ﾚﾝﾀﾙ､21運輸･倉庫、22印刷、23通信、24サービス、 25人材派遣､26公務員､27自衛隊､28学校､29その他､　30ｺﾏﾂ関係各社本人の身分の証明（免許証写し・住民票等）及び受講資格を証明するもの免許証（免許証の写し（コピ－）を貼りつけて下さい）の写お客様各位し当社は個人情報を以下の目的で利用させて頂きます。貼注）免許証の裏に氏名あるいは住所変更 ①受講申込書の内容確認、受講資格確認及び受講票送付付をされている方は、必ずその写しを添付 ②受講料入金確認、講習案内の送付、アンケートの実施して下さい。免　許　証 ③お客様ご本人からの資料請求・お問合せに応えるため ※ご同意頂けない場合は受付当日窓口お申し出下さい。玉掛け（１ｔ未満）特別教育Ｓ・Ｈ　年　月　日　修了　修了日業Ｈ　年　月　日　～務上記の業務経験期間Ｈ　年　月　日種別クレーン運転士免許免移動式クレーン運転士免許許デリック運転士免許証・揚貨装置運転士免許修小型移動式クレーン運転技能講習修了証了床上操作式クレーン運転技能講習修了証証月電話講習開始後の遅刻・早退・欠席は法令により当該講習は欠格となりますので御注意願います。なお、納付された受講料等は返金されません。経験等事業者の証明年昭・平日日お願いと注意事項１.コピーを貼付した証明書の原本は当日必ず持参下さい。２.自動車免許証を貼付した方で、本籍が記載されていない場合は下記のいずれかを当日必ず持参下さい。 □　戸籍抄本 □　本籍記載の住民票 □　住民基本台帳カード □　パスポート □　労働局交付免許 □　技能講習修了証１ｔ以上のクレーン、移動式クレーン、デリック、揚貨装置の玉掛け補助作業上記の業務経験Ｈ　年　月　日　～期間Ｈ　年　月　日 ※（注記）１６Ｈの方の講習時間は進行上１９Ｈと同じ時間で進行しますのでご了承願います。平成　年　月　日事業所名印代表者名番号交付日項目金額（消費税込）領収証年　月　日受受講料会社・個人年　月　日講テキスト代会社・個人年　月　日料会社・個人金資格証年　月　日会社・個人等宿泊・その他年　月　日合　計年　月　日（注）修了証の写し（コピ－）を必ず添付して下さい。その他、領収証の宛先修了証の統合有り　（旧修了証は回収） ※実技は、安全靴、皮手袋、長袖着用でお願い致します。記載事項に虚偽等がある場合、受講後と言えども法律に基づく処罰があっても異議申し立てはいたしません。また、上記の「個人情報」を一読し了承いたしました。実施管理者当日受付資格確認受付担当申込日　平成　年　月　日コマツ教習所株式会社　粟津センタ所長殿紹介者会社名支店名氏名ご連絡先コマツ教習所（株）粟津センタ　〒９２３－８５３０　石川県小松市月津町ヲ７２－２　ＴＥＬ：　０７６１－４４－３９３０