様式第１号（第２条関係） 瑞穂市ふるさと応援寄付金申込書 年 瑞 穂 市 長 月 日 宛 （寄付者） 住 所 氏 名 連絡先 〒 − ＴＥＬ − − 次のとおり瑞穂市に寄付します。 寄付金 寄付の目的 納付方法 □ □ □ □ □ □ □ 表について 円也 ①安全で快適なまちづくり事業（道路・水路・街路灯・防犯灯・消防・防災・下水道計画） ②心豊かな住みよいまちづくり事業（公園・遊び場・交流広場・コミュニティセンター） ③ 誰 も が 生 き 生 き と 暮 ら せ る ま ち づ く り 事 業 （ 保 育 所 ･子 育 て 支 援 ･障 が い 者 福 祉 ･保 健 予 防 ） ④希望を育むまちづくり事業（幼稚園・小中学校・体育施設・文化財・生涯学習） ⑤活気あふれるまちづくり事業（農業・商工業・企業誘致・観光・交流事業） ⑥市民が主体のまちづくり事業（行財政改革・協働のまちづくり・情報化の推進） ⑦その他市長が必要と認める事業（特に指定はせず、元気な瑞穂市を応援します） （ □ 金融機関の窓口 右記の本店・支店等 寄付者の公 金 ） □郵便局（ゆうちょ銀行） □三菱東京ＵＦＪ銀行 □大垣共立銀行 □十六銀行 □岐阜信用金庫 □大垣信用金庫 □西濃信用金庫 □岐阜商工信用組合 □ぎふ農業協同組合 □西美濃農業協同組合 □ 現金書留で送付 □ 現金持参 □ ク レ ジ ッ ト ・ コ ン ビ ニ ・ Pay-easy 納 付 □ 同意する ※同意する項目に レ してください。 （□氏名 □お住まいの市町村 □寄付金額 □メッセージ） □ 同意しない 瑞穂市への メッセージ ※ 「 ク レ ジ ッ ト ・ コ ン ビ ニ ・ Pay-easy 納 付 」 の 場 合 、 瑞 穂 市 ホ ー ム ペ ー ジ か ら お 手 続 き を お 願 い し ま す 瑞穂市ではご寄付いただいた寄付金を「瑞穂市ふるさと応援基金」に積み、皆 さんの瑞穂市の思いを大切にできる次の７つのまちづくりに使用します。 『市民参加・協働のまちづくり』を目指し６つの基本方針に従って、『住みた いまちづくり』を進めます。 事 業 の ① 安全で快適なまちづくり事業 種 類 道路・水路・街路灯・防犯灯・消防 防災・下水道計画 ② 心豊かな住みよいまちづくり事業 公園・遊び場・交流広場・コミュニ ティセンター ③ 誰もが生き生きと暮らせるまちづく り事業 保育所・放課後児童クラブ・子育て 支援・障がい者福祉・保健予防 ④ 希望を育むまちづくり事業 幼稚園・小中学校・体育施設・文化 財・生涯学習 ⑤ 活気あふれるまちづくり事業 農業・商工業・企業誘致・観光・交 流事業 ⑥ 市民が主体のまちづくり事業 行財政改革・協働のまちづくり・情 報化の推進 ⑦ その他市長が必要と認める事業 特に指定はありませんが、元気な瑞 穂市を応援します。特別に指定する こともできます。 瑞穂市合併１０周年を記念してリニューアルした瑞穂 市マスコットキャラクターです。 瑞穂市は「富有柿発祥の地」であり、柿をモチーフに 未来を見つめる元気いっぱいの子どもをイメージして います。 瑞穂市マスコットキャラクター かきりん 瑞穂市以外にお住まいの方が 30,000円以上をご寄付いただ いた場合のみご利用ください。 (例)５月１日に瑞穂市へ３万円のふるさと納税をした場合で寄附金税額控除に係る 申告特例の適用を受けられる場合の記入例（赤字箇所） 27 27 5 1 瑞穂市長 ○○県△△市□□□□ 0XX−XXX−XXXX 27 5 1 ミズホ タロウ 瑞穂 太郎 瑞 穂 XX XX XX ３０，０００ レ ふるさと納税の寄附金控除を受ける目的以外で 所得税や住民税の申告を行う必要がない場合、 チェックしてください。 レ ワンストップ特例申請で寄附をする市区町村 の数が年間で５市区町村以下である場合、チ ェックしてください。 （別紙） このたびは、瑞穂市ふるさと応援寄付金にご賛同いただき誠にありがとうございます。 瑞穂市からの記念品として「キッコーマンソイフーズの豆乳」をお選びいただいた場合、お好きな味３ケース分 （１ケース１８本入り）をＦＡＸ等で瑞穂市役所までご連絡ください。 ＜送付先＞ 〒５０１−０２９３ 岐阜県瑞穂市別府１２８８番地 瑞穂市役所企画財政課 ℡ ０５８−３２７−４１２８ Fax ０５８−３２７−４１０３ E-mail [email protected] 種 ○豆乳 類 おいしい無調整豆乳 豆腐のできる豆乳 ○調製豆乳 ○豆乳飲料 スタンダード 調製豆乳 濃い目 特濃調製豆乳 進化型 進化型調製豆乳 カフェ気分で 豆乳飲料紅茶 豆乳飲料麦芽コーヒー 豆乳飲料ココア 豆乳飲料進化型麦芽コーヒー 和テイスト 豆乳飲料抹茶 豆乳飲料黒ごま 豆乳飲料甘酒 フルーツテイスト 豆乳飲料バナナ 豆乳飲料フルーツミックス 豆乳飲料いちご 豆乳飲料グレープフルーツ 豆乳飲料ゆず 豆乳飲料マンゴー 豆乳飲料メロン 豆乳飲料梨 豆乳飲料巨峰 豆乳飲料梅 豆乳飲料白桃 デザートに 豆乳飲料爽香杏仁 豆乳飲料プリン 豆乳飲料アーモンド 豆乳飲料バニラアイス カルシウムの多い豆乳飲料 豆乳飲料ショコラ 豆乳飲料ソイチャージ 豆乳飲料しょうが 商品の詳細は、キッコーマンソイフーズ株式会社のホームページにてご確認ください。 URL http://www.k-tounyu.jp/03_lineup/index.html 希望ケース数 (あわせて３ｹｰｽ分まで)
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