様式第１号（第２条関係） 瑞穂市ふるさと応援寄付金申込書 年 瑞 穂 市 長 月 日 宛 （寄付者） 住 所 氏 名 連絡先 〒 － ＴＥＬ － － 次のとおり瑞穂市に寄付します。 寄付金 寄付の目的 納付方法 □ □ □ □ □ □ □ 表について 瑞穂市への メッセージ 円也 ①安全で快適なまちづくり事業（道路・水路・街路灯・防犯灯・消防・防災・下水道計画） ②心豊かな住みよいまちづくり事業（公園・遊び場・交流広場・コミュニティセンター） ③ 誰 も が 生 き 生 き と 暮 ら せ る ま ち づ く り 事 業 （ 保 育 所 ･子 育 て 支 援 ･障 が い 者 福 祉 ･保 健 予 防 ） ④希望を育むまちづくり事業（幼稚園・小中学校・体育施設・文化財・生涯学習） ⑤活気あふれるまちづくり事業（農業・商工業・企業誘致・観光・交流事業） ⑥市民が主体のまちづくり事業（行財政改革・協働のまちづくり・情報化の推進） ⑦その他市長が必要と認める事業（特に指定はせず、元気な瑞穂市を応援します） （ □ 金融機関の窓口 右記の本店・支店等 寄付者の公 金 ） □郵便局（ゆうちょ銀行） □三菱東京ＵＦＪ銀行 □大垣共立銀行 □十六銀行 □岐阜信用金庫 □大垣信用金庫 □西濃信用金庫 □岐阜商工信用組合 □ぎふ農業協同組合 □西美濃農業協同組合 □ 現金書留 □ 現金 □ ク レ ジ ッ ト ・ コ ン ビ ニ ・ Pay-easy 納 付 □ 同意する ※同意する項目に レ してください。 （□氏名 □お住まいの市町村 □寄付金額 □メッセージ） □ 同意しない 瑞穂市ではご寄付いただいた寄付金を「瑞穂市ふるさと応援基金」に積み、皆 さんの瑞穂市の思いを大切にできる次の７つのまちづくりに使用します。 『市民参加・協働のまちづくり』を目指し６つの基本方針に従って、『住みた いまちづくり』を進めます。 事 業 の ① 安全で快適なまちづくり事業 種 類 道路・水路・街路灯・防犯灯・消防 防災・下水道計画 ② 心豊かな住みよいまちづくり事業 公園・遊び場・交流広場・コミュニ ティセンター ③ 誰もが生き生きと暮らせるまちづく り事業 保育所・放課後児童クラブ・子育て 支援・障がい者福祉・保健予防 ④ 希望を育むまちづくり事業 幼稚園・小中学校・体育施設・文化 財・生涯学習 ⑤ 活気あふれるまちづくり事業 農業・商工業・企業誘致・観光・交 流事業 ⑥ 市民が主体のまちづくり事業 行財政改革・協働のまちづくり・情 報化の推進 ⑦ その他市長が必要と認める事業 特に指定はありませんが、元気な瑞 穂市を応援します。特別に指定する こともできます。 瑞穂市合併１０周年を記念してリニューアルした瑞穂 市マスコットキャラクターです。 瑞穂市は「富有柿発祥の地」であり、柿をモチーフに 未来を見つめる元気いっぱいの子どもをイメージして います。 瑞穂市マスコットキャラクター かきりん 瑞穂市ふるさと応援寄附報奨事業 瑞穂市以外の方が30,000円以上 をご寄付をいただいた場合のみ ご利用ください。 記念品等申込書 平成 岐阜県 瑞穂市長 年 月 日 宛 瑞穂市ふるさと応援寄附報奨事業の記念品等を次のとおり申し込みます。 〒 ご住所 （送付先） ﾌﾘｶﾞﾅ お名前 電話番号 電子メール ※記念品等は、企業・団体から直接発送する場合があります。この場合、住所、氏名及び連 絡先を発送者に提供しますので、あらかじめご了承ください。 また、記念品によっては時期限定のものがありますので、ご注意ください。 希望する記念品等１点に ○印を付けてください。 記 念 品 名 【１】瑞穂市マスコットキャラクター「かきりん」 ぬいぐるみ 【２】塩焼き用 活〆鮎 約１０匹 （受付期間：４月～８月） 【３】鮎の甘露煮 約１０匹 （受付期間：９月～３月） 【４】鮎のリエット・白熟クリーム １個ずつ 【５】富有柿 ２Ｌサイズ 約１２個 （受付期間：９月～１０月） 【６】富有柿ジャム４個と柿ういろ２本 （受付期間：９月～１月） 【７】富有柿のジャム 140g×４個 【８】岐阜県産ハツシモ １０キロ 【９】サンテナーB＃５０（ミミナシ） 【10】サンペール ＃１６N 【11】キッコーマンの豆乳 ３ケース ※注意：お好きな商品３ケースを選び、ご連絡ください 【12】豊住のお菓子詰め合わせ 【13】すみれの家のお菓子詰め合わせ 【14】瑞穂の宝もの 柿スイーツ『柿色彩々』 【15】ランドリーセット 【16】お掃除セット 今後の事業の参考とするため、裏面のアンケート（任意）にご協力をお願いします。 瑞穂市マスコットキャラクター かきりん ＜送付先＞ 〒５０１－０２９３ 岐阜県瑞穂市別府１２８８番地 瑞穂市役所 企画財政課 宛 TEL ０５８－３２７－４１２８ FAX ０５８－３２７－４１０３ E-mail [email protected] このたびは「瑞穂市ふるさと応援寄附金」にご賛同いただき、誠にありがとうござ います。該当する項目にレ点をお願いします。 １．あなたの年齢を教えてください。 □１０～２０代 □３０代 □４０代 □５０代 □６０代 □７０代以上 ２．あなたの職業を教えてください。 □会社員 □公務員 □自営業 □無職 □その他（ ） ３．瑞穂市にふるさと納税をしようと思われた理由を教えてください。（複数回答可） □ 瑞穂市に住んだことがあるから ⇒住んでいた時期はいつ頃ですか？（複数回答可） □ □ □ □ □ □ 出生～中学・高校生の頃 大学・大学院の頃 社会人の頃 その他（ ） 瑞穂市に家族・親族・親戚が住んでいる（又は、住んでいた）から 瑞穂市が好きだから ⇒それは、なぜですか？ （ □ □ ） 瑞穂市の記念品等に魅力を感じたから その他（ ） ４．あなたにとって、瑞穂市の魅力はどのような点ですか？ ５．瑞穂市のふるさと応援寄附の制度（寄附の方法）又は報奨事業（記念品等の贈呈） について、ご意見等ございましたらご記入ください。 ６．瑞穂市の「瑞穂市ふるさと応援寄附報奨事業」をどうやって知りましたか？ □ □ □ □ ふるさと納税を紹介するホームページ 瑞穂市ホームページ 瑞穂市からの案内、チラシなど その他（ ） ご協力をありがとうございました。 今後とも瑞穂市を応援してください。 本申し込みは、ご希望される記念品が『キッコーマンソイフーズの豆乳（３ケース）』の場合にご利用ください。 このたびは、瑞穂市ふるさと応援寄付金にご賛同いただき誠にありがとうございます。 瑞穂市からの記念品としてお送りするキッコーマンソイフーズの豆乳は、お好きな味で３ケース（１ケース１８ 本入り）をお選びいただけます。 次の一覧のなかから、３ケース分をご記入いただき、ＦＡＸ等で瑞穂市役所までご連絡ください。 ＜送付先＞ 〒５０１－０２９３ 岐阜県瑞穂市別府１２８８番地 瑞穂市役所企画財政課 ℡ ０５８－３２７－４１２８ Fax ０５８－３２７－４１０３ E-mail [email protected] 種 ○豆乳 類 おいしい無調整豆乳 豆腐のできる豆乳 ○調製豆乳 ○豆乳飲料 スタンダード 調製豆乳 濃い目 特濃調製豆乳 進化型 進化型調製豆乳 カフェ気分で 豆乳飲料紅茶 豆乳飲料麦芽コーヒー 豆乳飲料ココア 豆乳飲料進化型麦芽コーヒー 和テイスト 豆乳飲料抹茶 豆乳飲料黒ごま フルーツテイスト 豆乳飲料バナナ 豆乳飲料フルーツミックス 豆乳飲料いちご 豆乳飲料グレープフルーツ 豆乳飲料ゆず 豆乳飲料マンゴー 豆乳飲料メロン 豆乳飲料梨 デザートに 豆乳飲料爽香杏仁 豆乳飲料プリン 豆乳飲料アーモンド 豆乳飲料バニラアイス 豆乳飲料健康ラムネ 豆乳飲料ラッシー カルシウムの多い豆乳飲料 豆乳飲料ショコラ 豆乳飲料健康コーラ 豆乳飲料ソイチャージ 上記の種類の中から、３ケース分までお選びいただけます。 商品の詳細は、キッコーマンソイフーズ株式会社のホームページにてご確認ください。 URL http://www.k-tounyu.jp/03_lineup/index.html 希望ケース数 (あわせて３ｹｰｽ分まで)
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