出 生 連 絡 票 新生児訪問を希望しますか ご出産おめでとうございます さってもかまいません。生後 28 日までに助産師または保 保 護 者 ー等へ提出してください。県外に里帰りされる場合は滞 在先の市町村にご相談ください。 続柄 住 所 入善町 番地 電 話 電話番号 年 氏 名 お 母 さ ん の こ と 健師が訪問し、ご相談に応じます。 ただし、町外へ里帰りされる方は滞在先の保健センタ 希望しない 氏 名 ご出産されましたら早め（7 日以内）にこの用紙を入 善町健康交流プラザへお送りください。直接ご持参くだ 希望する 赤 ち ゃ ん の こ と 月 なし あり（ ） 出産時の異常 なし あり（ ） 産 後 の 異 常 なし あり（ ） 出 産 予 定 日 平成 年 月 日 ふりがな （まだついていないときは結構です） 氏 名 平成 生まれた 時のこと 年 月 出生体重 日生 （男・女） 第 g 出産場所 在胎週数 退院予定日（ 住所 氏名 いつから 地図（訪問目標） 入善町保健センター 〒939-0642 下新川郡入善町上野 2793-1 ☎７２－０３４３ 歳） 妊娠中の異常 退院後お母さんと赤ちゃんがいるところ（生後２８日ころまで滞在するところ） ※2,500g 未満のお子さんをご出産の方は、居住地に低体重児の届出をす ることになっています(母子保健法第 18 条)。 「出生連絡票」が低体重児 届出を兼ねています。未熟児に対しては、希望する・しないに関わらず 全員を訪問いたします(母子保健法第 19 条)。 日生（ 月 様方 電話 日 ～ 月 日ごろまで 困っていること、相談したいこと 子 週 月 日）
© Copyright 2024 ExpyDoc
