ご出産おめでとうございます

出 生 連 絡 票
新生児訪問を希望しますか
ご出産おめでとうございます
さってもかまいません。生後 28 日までに助産師または保
保
護
者
ー等へ提出してください。県外に里帰りされる場合は滞
在先の市町村にご相談ください。
続柄
住 所
入善町
番地
電 話
電話番号
年
氏 名
お
母
さ
ん
の
こ
と
健師が訪問し、ご相談に応じます。
ただし、町外へ里帰りされる方は滞在先の保健センタ
希望しない
氏 名
ご出産されましたら早め(7 日以内)にこの用紙を入
善町健康交流プラザへお送りください。直接ご持参くだ
希望する
赤
ち
ゃ
ん
の
こ
と
月
なし
あり(
)
出産時の異常
なし
あり(
)
産 後 の 異 常
なし
あり(
)
出 産 予 定 日
平成
年
月
日
ふりがな
(まだついていないときは結構です)
氏 名
平成
生まれた
時のこと
年
月
出生体重
日生 (男・女) 第
g
出産場所
在胎週数
退院予定日(
住所
氏名
いつから
地図(訪問目標)
入善町保健センター 〒939-0642 下新川郡入善町上野 2793-1
☎72-0343
歳)
妊娠中の異常
退院後お母さんと赤ちゃんがいるところ(生後28日ころまで滞在するところ)
※2,500g 未満のお子さんをご出産の方は、居住地に低体重児の届出をす
ることになっています(母子保健法第 18 条)。
「出生連絡票」が低体重児
届出を兼ねています。未熟児に対しては、希望する・しないに関わらず
全員を訪問いたします(母子保健法第 19 条)。
日生(
月
様方
電話
日 ~
月
日ごろまで
困っていること、相談したいこと
子
週
月
日)