健康保険出産手当金請求書 注 意 事 項 ・ 出 産 手 当 金 の 給 付 を 受 け る 権 利 は 、 ２ 年 で 時 効 と な り ま す 。 時 効 の 起 算 日 は 、 出 産 の た め 労 務 に 服 さ な か っ た 日 ご と に そ の 翌 日 か ら 数 え て ２ 年 と な り ま す 。 ・ 被 保 険 者 以 外 の 口 座 名 義 に 振 込 み を ご 希 望 の 場 合 は 、 受 取 代 理 人 の 欄 も 合 わ せ て ご 記 入 く だ さ い 。 を 限 度 と し て 支 給 さ れ ま す 。 被 保 険 者 （ 出 産 の 日 が 出 産 の 予 定 後 で あ る と き は 、 出 産 の 予 定 日 ） 以 前 四 十 二 日 間 （ 多 胎 出 産 の と き は 、 九 十 八 日 ） 、 出 産 の 日 後 が 五 十 六 日 間 ① 回目） ② 被保険者証の 記 号 番 号 被保険者名 印 年 月 日 生 年 月 日 ・ 出 産 手 当 金 は 、 女 子 被 保 険 者 が 出 産 の た め 事 業 所 の 勤 務 を 休 み 、 賃 金 が 受 け ら れ な い 場 合 に 支 給 さ れ る も の で 、 そ の 期 間 は 、 出 産 の 日 （第 ※この請求書は必ず２枚１組で提出してください。 郵便番号 ③ 被保険者住所 電話 （ ） （ ） ④ 事業所の名称 勤務先電話 ⑥ ⑤ 被保険者の資格 年 月 日 被保険者の を取得した日 標準報酬等級 ⑦ 出産前 この請求は出産前のものですか、出産後のものですか □ 被 保 険 者 が 記 入 す る と こ ろ ⑧ 出産前のときは、出産予定日 出産後のときは、出産の日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 級 □ 出産後 □ 出産予定 平成 年 月 日 ⑨ 出産のため休んだ期間（支給期間） 第 □ 出 産 から 日間 まで ⑩ うえの期間分の報酬（賃金）を受け ま し た か 、 又 は 受 け ら れ ま す か □ 受けた ⑪ 報酬支払を受けたとき又は受けられる ときは、その報酬の額とその報酬額 支 払 の 基 礎 と な っ た 期 間 ⑫ 病院又は産院名 ⑬ □ 受けない □ 受けられる 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日 まで □ 受けられない の分として 郵便番号 病院又は 産院の所在地 円 - 電話 （ ） ⑭ 受 取 代 理 人 の 欄 ⑮ 支 払 金 融 機 関 の 欄 住所 上記請求金額の受領を ㊞に委任する 氏名 平成 年 月 日 被保険者の （請求者） 氏名・印 ㊞ 金融機関名 コード番号 店 コード番号 名 預金の種別 □ 普通 □ 当座 受 付 日 付 印 □ 貯蓄 口 座 番 号 フ リ ガ ナ 口 座 名 義 拾万 支 給 額 組 合 使 用 欄 支 給 期 間 万 千 百 拾 円 年 月 日 年 月 日 全部 ・ 一部不支給 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 日額 日間 3 × ＝ × ＝ 2 ／ ～ ／ 日額 3 × ＝ × ＝ 報 酬 月 額 出 取 得 喪 失 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 2 ／ ～ ／ 支 給 内 訳 資 格 産 日間 番号 円 理由 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 日間 円 理由 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 日間 円 年 月 千円 理 由 年 月 千円 平成 年 月 日から 日 年 月 日 出 産 予 定 日 年 月 日 平成 年 月 日 提出 平成 年 月 日まで 日間 円 理由 東京電子機械工業健康保険組合 XLS13.04 ※ 出 産 が 資 格 喪 失 後 で あ る 時 は 、 母 子 手 帳 （ 出 産 届 出 済 証 明 欄 ） の 写 を 添 付 し て く だ さ い 。 （ 注 意 ） ※ 印 は 、 は っ き り と 押 し 、 印 も れ の な い よ う に し て く だ さ い 。 な お 訂 正 し た と き は 、 そ れ ぞ れ の 欄 の 記 入 者 は 氏 名 末 尾 に 押 し た 印 と 同 じ 印 を 訂 正 印 と し て 押 し て く だ さ い 。 健康保険出産手当金請求書 被 保 険 者 が 記 入 す る と こ ろ 被保険者名 被保険者証の 記号番号 ※この請求書は必ず２枚１組で提出してください。 生年月日 平成 年 月 日から平成 年 月 日まで 日間 労務に服さなかった期間 事 上 記 期 間 中 の 俸 給 手 当 等 支 給 の 有 無 業 主 月給者等就業規則で報酬 支給すべきにもかかわ を らず現在将来とも支給し が ないときはその理由 証 し た 全額支給 す る 俸 明 給 手 す 当 し た 等 一部支給 を る す る 支 給 と し て こ い る ろ 場 合 年 月 日 有・無 在も将来も (現 支 給 し な い) 当該被保険者の給与形態(○印) 給料の締切は 給与支払日 月給、 日給月給、 日給、 時給 毎月 日から 日 当月 日 翌月 (就業規則に定められている場合はその部分の写を添付してください。） 平成 年 月 日から の分 金 平成 年 月 日まで 基 本 円 年 月 日～ 年 月 日 日間 円 給 年 月 日～ 年 月 日 日間 円 通 勤 手 当 年 月 日～ 年 月 日 日間 円 定 券 年 月 日～ 年 月 日 日間 円 役 付 手 当 年 月 日～ 年 月 日 日間 円 家 族 手 当 年 月 日～ 年 月 日 日間 円 食 事 手 当 年 月 日～ 年 月 日 日間 円 手 当 年 月 日～ 年 月 日 日間 円 手 当 年 月 日～ 年 月 日 日間 円 期 計 円 上記のとおり相違ないことを証明します。 平成 年 月 日 事業所 名 称 所在地 事業主 事業主記入上 の 注 意 事 項 氏 名 ㊞ ①労務に服さなかった期間については、その期間の出勤簿及び賃金台帳の写を添付してください。 ②産休期間に支払われた手当を記入してください。 出産年月日 平成 年 月 日 出産予定年月日 単 胎 ・ 多 胎 （ 児） 生産または 死産の別 平成 年 月 日 妊 娠 医 師 又 は 助 産 師 が 記 入 す る と こ ろ 出生児の数 正 常 出産の別 異 常 生 産 ・ 死 産 ( ヶ月 ) 正常出産 ・ 異常出産 （傷病名 ） 上記のとおり相違ありません。 社会保険労務士 の提出代行者印 平成 年 月 日 所在地 医 師 又 は 助 産 師 病院名 氏 名 電 話 ㊞ （ ） ㊞ 東京電子機械工業健康保険組合 XLS13.04
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