出産育児一時金請求書 被保険者証 記 号 ・ 番 号 道歯 - - 分娩年月日 平成 年 月 日 組合員氏名 正常・早産・死産（妊娠 出生児の氏名 月） 組合員 との続柄 組合員 との続柄 （男・女） 分娩者の氏名 上記のとおり請求します。 平成 年 月 日 〒 - 電話（ ） - 番 住 所 （自 宅） 組 合 員 氏 名 ㊞ 北海道歯科医師国民健康保険組合理事長 様 銀 行 名 ※ 組合員の銀行名等 を記入して下さい。 預金の種類と 口 座 番 号 （ふ り が な） 普通 銀 行 本店 信用金庫 支店 預金 当座 No. 口座の名義人名 出産若しくは死産 に関する助産婦又 は 医 師 の 証 明 平成 年 月 日 出産したことを証明する。 助 産 婦 住所 又は医師 氏名 ㊞ ※母子手帳をもって上記証明にかえることができます。（1ページのコピー） 支 給 決 定 額 組 合 円 記 載 欄 ≪記入例≫ 出産育児一時金請求書 被保険者証 記 号 ・ 番 号 道歯 - - 分娩年月日 平成 年 月 日 組合員氏名 正常・早産・死産（妊娠 出生児の氏名 （男・女） 分娩者の氏名 組合員 との続柄 組合員 との続柄 上記のとおり請求します。 月） 長男 等 本人・妻 等 平成 年 月 日 〒 - 電話（ ） - 番 住 所 （自 宅） 捺印して下さい。 組 合 員 氏 名 ㊞ 北海道歯科医師国民健康保険組合理事長 様 銀 行 名 ※ 組合員の銀行名等 を記入して下さい。 預金の種類と 口 座 番 号 （ふ り が な） 普通 当座 銀 行 本店 信用金庫 支店 預金 ふりがな記入 No. 組合員の口座 口座の名義人名 出産若しくは死産 に関する助産婦又 は 医 師 の 証 明 平成 年 月 日 出産したことを証明する。 病院にて記入 助 産 婦 住所 又は医師 氏名 ※母子手帳をもって上記証明にかえることができます。（1ページのコピー） 出産証明はどちらか一方 添付して下さい。 ㊞ 市町村の印鑑が 支 給 決 定 額 ※組合員の家族(世帯員)がご出産され 組 合 記 載 欄 た場合においても 申請者、送金先口座名義は組合員と なりますのでご注意願います。 円
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