様式 49 の４
磁気による膀胱等刺激法の施設基準に係る届出書添付書類
医師の氏名
５年以上の泌尿器科
の経験又は５年以上
診療科名
経験年数
科
年
科
年
科
年
科
年
科
年
の産婦人科の経験を
有する常勤の医師の
氏名等
［記載上の注意］
１
常勤医師の当該保険医療機関における勤務状況のわかるものを添付すること。
２
担当する医師の氏名、勤務の形態及び勤務時間について、別添２の様式４を添付
すること。

精神科［ ］ケアの施設基準に係る届出書添付資料

様式23 重症者等療養環境特別加算の施設基準に係る届出書添付書類

神田外語大学大学院 科目等履修生健康診断書 診 - 神田外語グループ

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診断書参考様式 [PDFファイル／63KB]

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