様式 74 の 3
広範囲顎骨支持型装置埋入手術の施設基準届出書添付書類
１
当該療養に係る常勤の歯科医師の氏名等
常勤歯科医師の氏名
２
病床数：
３
当該療養に係る医療機関の体制状況等
診療科名
経験年数
床
概
要
当直体制
医療機器の
保守管理状況
医薬品に係る
安全確保の状況
その他
（特記事項）
[記載上の注意]
経験年数については、広範囲顎骨支持型装置埋入手術の実績（先進医療における
インプラント義歯に係る経験年数を含む。）によるものとする。

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