診　断　書
年　月　日生　男・女
患者氏名
患者住所
指定難病名
上記の指定難病を主たる要因として、別添１「重症患者認定基準表」を参照の上、御記載
ください。
○欄
該当対象部位
症状の記載欄
眼
聴　器
肢　体
神経系
呼吸器
心　臓
腎　臓
肝　臓
血液・造血器
その他
注１： 該当対象部位の左欄に○を付してください。
注２： 上記の指定難病を主たる要因として、別添１「重症患者認定基準表」の対象部位別の症状が現に認めら
れ、かつ、長期間（概ね６ヶ月以上）継続するものと認められるかどうかについて、御記載ください。
以上のとおり診断します。
平成　年　月　日
医療機関名
医療機関所在地
医師の氏名　印