診 断 書 年 月 日生 男・女 患者氏名 患者住所 指定難病名 上記の指定難病を主たる要因として、別添１「重症患者認定基準表」を参照の上、御記載 ください。 ○欄 該当対象部位 症状の記載欄 眼 聴 器 肢 体 神経系 呼吸器 心 臓 腎 臓 肝 臓 血液・造血器 その他 注１： 該当対象部位の左欄に○を付してください。 注２： 上記の指定難病を主たる要因として、別添１「重症患者認定基準表」の対象部位別の症状が現に認めら れ、かつ、長期間（概ね６ヶ月以上）継続するものと認められるかどうかについて、御記載ください。 以上のとおり診断します。 平成 年 月 日 医療機関名 医療機関所在地 医師の氏名 印
© Copyright 2024 ExpyDoc
