短期入院・短期入所用の診療情報 ＊ 診療情報提供書に添えて、現在治療継続中の病院またはかかりつけ医院で記載して もらって提出してください（当クリニックにて在宅診療を受けている方は不要です） 記載日 20 ふりがな 氏名 障害者手帳 療育手帳 年齢 無 ・ 有 無 ・ 有 才 か月 （判定 （判定 身長 年 月 . cm、体重 日 . kg ） ） 以下に当てはまる基礎疾患がありましたら○をつけてください。 脳性麻痺、核黄疸、脳梗塞、もやもや病、脳腫瘍、脊髄小脳変性症、脊髄性筋委縮症、水頭症、 頭蓋内出血後遺症、デュシェンヌ型筋ジストロフィー、ベッカー型筋ジストロフィー、 福山型筋ジストロフィー、その他の先天性筋ジストロフィー、重症筋無力症、 拡張型心筋症、 肥大型心筋症、自閉症、注意欠陥多動障害、 その他： 現在の治療状況を教えてください。 1 2 循環器関係 心疾患： 無・有 ；疾患名 不整脈： 無・有 心不全： 無・有 突然死ニアミス： 無・有 心マッサージの既往： 無・有 アブレーションの既往： 無・有 ペースメーカー： 無・有 消化器関係 ・NG チューブ： 無・有 （使用製品とサイズ： 最終交換日 ： 年 月 日 交換用予備： 無・有 備考 ／ 十二指腸チューブ： 無・有 （使用製品とサイズ： 最終交換日： 年 月 日 交換用予備： 無・有 備考 PEG(胃瘻)： 無・有 （使用製品とサイズ・固定水： ／ 1 Fr） ／ Fr cm／ Fr） ml） 最終交換日： 交換用予備： 年 無・有 月 日 備考 人工肛門（ストーマ）： 無・有 （使用製品 次回のストーマ用具交換時期 月 日（ スキンケアの方法があれば用具（ ） 日間隔で交換） ） 栄養について 経口摂取： 可 不可 食事形態： 常食 ・ きざみ ・ミキサー ・ 水分 経腸栄養注入： 無・有 注入場所（ 胃瘻 NG チューブ ） 内容： 外出時： １日： 回 注入速度： ml/時 注入時間 ① ： 〜 ： ② ③ ： 〜 ： ④ ⑤ ： 〜 ： ⑥ １回の注入量 ml １日の注入量 ml 3 点滴 CV 留置： 無・有 挿入部位 種類 輸液の投与方法と内容 内容： １日 回 注入速度 ml/時 注入時間 ： 〜 ： １日の投与量 ml 、 ： ： ： ： 〜 腎・泌尿器 尿道カテーテル： 無・有 （使用製品とサイズ・固定水量： 最終交換日： 年 月 日 交換用予備： 無・有 備考 ／ 膀胱瘻： 無・有 （使用製品とサイズ・固定水量： 最終交換日： 年 月 日 交換用予備： 無・有 備考 ／ CIC： 無・有 （使用製品とサイズ： ／ 2 〜 〜 〜 Fr） ： ： ： ： Fr／ ml） Fr／ ml） 4 腎瘻： 無 ・有 （使用製品とサイズ・固定水量： 最終交換日： 年 月 日 交換用予備： 無・有 備考 尿道下裂： 無・有 神経因性膀胱： 無・有 ／ Fr／ ml） 中枢神経系 水頭症：無・有 脳室―腹腔シャント： 無・有 （有の場合： 右 左 ） てんかん： 無・有（有の場合あとの質問にもお答えください） 痙攣重責： 無・有； 回 精神発達遅滞：無・有 言語発達遅滞：無・有 重症心身障害：無・有 （有の場合：大島分類 度） てんかん有りの場合、下記に当てはまる項目へ○を付け、以下にお答えください。 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ① いつ発作が起きましたか？（ 目覚めている時・睡眠中・眠った直後・起きた直後 ） 何をしている時に起きましたか？ をしている時 どんな姿勢でしたか？ 誘因はありましたか？ 発熱・過呼吸・入浴・テレビ・テレビゲーム・ その他； ① 症状について 発作の起き始めに、発作が起きる感じがありましたか？： 無 有 有、の場合 どんな感じでしたか？ 発作の起き始めに以下はありましたか？ 叫んだ・声を出した・言葉を発した その他； どこに発作が起きましたか？ 全身・両手・両足・右手・左手・右足・左足・顔面 発作は移動・拡大しましたか？ 無・有 有、の場合 どんな感じでしたか？ （例：右顔面のぴくつきから始まり、右手に拡大した） どんな発作でしたか？ 硬直・ピクンピクンした・一瞬ピクッとした・脱力・モゾモゾ その他； 発作に左右差はありましたか？： 無 有 有、の場合 どんな感じでしたか？ 右だけ・左だけ・右が目立った・左が目立った 発作の持続時間は？ 時間 分 秒 もしくは、 何分何秒を 何回 発作は時間と共にどう変化しましたか？ 意識はどうでしたか？ はっきり・呼べば反応・呼ぶと振り向く・呼ぶと返事・ボーっ としていた・完全に意識がなかった・その他 意識状態の低下と、痙攣のどちらが先に出現しましたか？ 意識低下・痙攣・同時・その他； 顔つきはどうでしたか？ 顔色、唇の色はどうでしたか？ 発作時、以下の目の症状はありましたか？ 3 眼球が上を向いていた(白眼)・右を向いていた・左を向いていた・凝視していた・視線が小 刻みに揺れていた ・ 以下はありましたか？ 吐き気・嘔吐・しびれ・物がゆがんで見える・めまい・多幸感・流涎(よだれ)・失禁・ 発 汗・皮膚の紅潮・外傷 ② 発作後の状況 発作後どのようでしたか？ 頭痛があった・吐き気がした・嘔吐した・ 手足が麻痺して動かなかった (右腕・左腕・右手・左手・右脚・左脚・右足・左足) ・ 上記の症状はそれぞれどのくらい持続しましたか？ 時間 分 秒 ・ 本人は発作が起きたことを、覚えている・部分的には覚えている・覚えていない ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ③ 発作頻度 発作が起きた回数； １回／1 日、１週間、１ヵ月（その他 ） ・数回繰り返 し・10 数回繰り返し・数十回繰り返し 繰り返した場合、一回あたりどのぐらい持続しましたか？ 時間 分 秒 どのくらいの間隔をあけて繰り返しましたか？ 時間 分 秒 発作が起きた時、一日に全部で何回ぐらい繰り返しましたか？ 回 どのくらいの頻度で発作が起きましたか？ 1 回だけ ・１日 回 ・ 週 回 ・ 月 回 ・ 年 回 発作が繰り返した時、一回あたり何回発作を起こしましたか？ １回に付き約 回 ④ 5 発作時の治療：発作時、どんなお薬や治療で止まりましたか？ 感覚器 矯正視力 左 右 指弁別：可 不可 光覚：可 不可 全盲 聴力 左 右 dB 補聴器：無・有（有の場合は 左・右 ） 人工内耳：無・有（有の場合は 左・右 ） 6 呼吸器関係 気管切開： 無・有 最終交換日 年 交換用予備 無・有 使用製品とサイズ： 月 日 備考 喉頭気管分離術：無・有 使用製品とサイズ： 最終交換日 年 月 日 交換用予備 無・有 備考 無呼吸発作：無・有 4 人工呼吸器使用： 無・有 使用器械名： 呼吸器設定： 必要時 夜間のみ ２４時間継続使用 業者連絡先： 吸気酸素濃度： % 、CPAP、トリガー 、PEEP cmH2O、 PIP cmH2O モード：自発換気モード 間欠的陽圧換気 補助/調節換気モード SIMV モード I：E 比 （ ： ） 、一回換気量 ml SpO2 ％ 吸痰回数：１日 使用チューブサイズ 回 タッピング：１日 Fr 挿入長 回 cm 7 生活活動度 ・ 歩行：可 不可 ・ 起立：可 不可 ・ つかまり立ち：可 不可 ・ 座位：可 不可 ・ 寝返り：可 不可 ・ 四肢：麻痺 無・有：部位 ・ 拘縮：無・有：部位 ・ 体幹：側弯 無・有：左へ 右へ 8 食事 ・ 食事形態 （刻み・ペースト・普通食） ・ 介助：不要 要；自分の手で摂食可 自分の手では摂食不能 ・ 咀嚼：可 不可 ・ 嚥下：可 不可 9 アレルギー：無・有（有の場合あとの質問にもお答えください） 有の場合、以下の該当するものに丸を付け全て御記入ください。 ・ 卵・牛乳・大豆・魚・ピーナツ・そば・ダニ・ハウスダスト・花粉・猫 ・ 薬：薬品名 ・ その他： 10 排泄：自力で可 要介助 要摘便 要浣腸 要投薬：薬品名 定期薬： 無・有 有の場合の投与時間（ 臨時薬： 無・有 有の場合（排便が（ オムツ使用： 無・有 排便回数 回/日 ： ） ）日間なければ使用） 11 睡眠：正常 入眠障害 中途覚醒 睡眠中不穏 昼夜逆転 要投薬：薬品名 薬投与時間（ ： ） 睡眠時間： （ ～ ） お昼寝： （ ： ） 5 12 誤嚥：無・有 月 回 誤嚥性肺炎の既往：無・有 誤嚥性肺炎による入院：無・有 13 褥瘡：無・有 褥瘡のできている場所： 褥瘡の既往：無・有 回 14 不穏：無・有 有の場合の表出方法 暴言 暴力 多動 ベッドからの転落 噛み付く その他 15 徘徊：無・有 月 16 自傷：無・有 月 回 回 程度： 記入者 氏名 該当する記入欄がないなど、その他、伝えておきたい内容があればご記載ください。 6
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