ι →ト 外来診療申込書 (F A X 舟) 紹介冗医療機関 日本大学病院 所在地 科 先生 名称 電話 科名 来院日 日予約時間 月 医師名 時 日大病院で診療を受けたことがありますかっ 有( 年 性別 フリガナ 氏 名 プ æ コ 無 月七頁) 生年月 日 大ー昭・平 患者氏名 女 現住所 都道 区 府県 市郡 年 E 月 才 TEL 保険者番号 保 公 記号・番号 有効期間 険 自 . . 至 . . 家族 本人 高齢者受給者証負担割合 包リ 主主 有効期間 ① 負担割合・負担金 公 被保険者番号 e 保険者番号 / 受給者番号 被保険者との続柄 期正齢者pぬ五 負担者番号 自 . . 至 . . 割 負担者番号 / 受給者番号 3 9 負担割合 書4 十 費 有効期間 ② 負担割合・負担金 自 . . 至 . m u 患者様へ ※ ご紹介いただいた先生から、この用紙で診療申込を行っておりますので、ご来院の際は、 紹介状・保険証・医療券等と一緒にこの用紙を 1 階中央受付にご提出下さい。 :00 より行っております。予約時間 30 分前までにお越し下さい。 ※ 受付時聞は午前 8 ※ 診療の都合によっては、お待たせすることがございます。予めご了承下さい。 ※ ご指定いただいた医師が休診の場合、別の医師が拝見させていただく場合がございます。 <間合先> B 本大学病院 干 101-8309 医癌連携室 東京都千代田区神田駿河台 1-6 TEL 0 3 3 2 9 3 1 7 4 1 (医療連携室直通) 03-3293-1742 http://wVl明 nihon-u. a c. j p / h o s p i t al / →ト 「 F以
© Copyright 2024 ExpyDoc
