平成27年度冬季施設利用申込書

平成27年度　冬季施設利用申込書
平成
東京港健康保険組合
年
月
殿
事
〈利用方法について〉
組合へ「冬季施設利用申込書」
を提出。
↓
利用券の発行を受ける。
↓
利用券に利用者負担金を添え、
各施設窓口へ提出。
業
所
名
保険証記号番号
利用券送付先住所〒
（会社宛・自宅宛）
-
※必ずご記入下さい。
被保険者氏名
①スケート・スキー（リフト券）・水族館・遊園地
枚
申　込　枚　数
②スパ等
枚
③万葉倶楽部
枚
利用券の有効期限は平成27年12月1日～28年3月31日です
施設によって利用期間が異なりますので、ご注意ください
※ 申込用紙はコピーしてお使いください。
※ 利用対象者は、被保険者・被扶養者(当組合の保険証をお持ちの方)のみです。その他
の方は利用できません。
※ ご記入いただいた氏名、住所等の個人情報は施設利用に関する資料等の送付、申込内容の
確認以外の目的で使用することはありません。
※ 組合FAX番号：　03－3798－3327
受
付
日
日

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