介護保険 要介護認定・要支援認定区分変更申請書 柴田町長 様 次のとおり申請します。 被保険者番号 0 7 0 0 申請年月日 平 成 フリガナ 生年月日 被 氏 名 性 別 年 月 年 明・大・昭 男 ・ 日 月 日 女 〒 住 所 電話番号 保 前回の要介護 認定の結果等 険 者 要介護状態区分 １ ２ ３ ４ ５ 要支援状態区分 １ ２ 有効期間 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日 変更申請の理由 過去６月間の 介護保険施設 医療機関等 入院、入所の 有無 介護保険施設の名称等・所在地 期間 年 月 日 ～ 年 月 日 介護保険施設の名称等・所在地 期間 年 月 日 ～ 年 月 日 医療機関等の名称等・所在地 期間 年 月 日 ～ 年 月 日 有 ・ 無 医療機関等の名称等・所在地 期間 年 月 日 ～ 年 月 日 該当に○（地域包括支援センター・居宅介護支援事業者・指定介護老人福祉施設・介護老人保健施設・指定介護療養型医療施設） 提 出 代 行 者 名 称 印 〒 住 所 電話番号 主治医の氏名 主 治 医 医療機関名 〒 所 在 地 電話番号 第二号被保険者 （４０歳から６４歳の医療保険加入者）のみ記入 医療保険者名 医療保険被保険者証 記号番号 特 定 疾 病 名 介護サービス計画又は介護予防サービス計画を作成するために必要があるときは、要介護認定・ 要支援認定にかかる調査内容、介護認定審査会による判定結果・意見、及び主治医意見書を、柴田 町から地域包括支援センター、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者若しくは介護保険施設の 関係人、主治医意見書を記載した医師又は認定調査に従事した調査員に提示することに同意します。 本人氏名 状 況 調 書 介護保険認定申請時に提出してください。 １）ご本人についてお伺いします。 対象者 住 所 柴田町 生年月日 年 性 （ご本人） フリガナ 氏 名 明・大・昭 齢 別 年 月 日 歳 男 ・ 女 ２）ご本人の身体状況等について、該当する番号に○をつけてください。 病 1．脳血管疾患 2．高血圧症 3．心臓病 4．骨折 5．関節リウマチ 名 6．喘息 7．老衰 8．認知症（痴呆） ９．骨そしょう症 10．糖尿病 11．腎臓病（人工透析） 12．その他 ( ) 視 力 1．普通 2．弱視 3．全盲 聴 力 1．普通 2．やや難聴 3．難聴 言 葉 1．普通 2．少し不自由 3．不自由 歩 行 食 事 1．自分で食べる 2．一部介助が必要 3．全面的に介助が必要 着替え 1．自分でできる 2．一部介助が必要 3．全面的に介助が必要 1．自分で歩くことができる 3．車イスを使用する 1．自分でトイレでできる 3．ポータブルトイレを使用 排 泄 入 浴 1．自分で入れる 記憶力 1．普通 意思疎通 1．普通 2．杖や歩行器を使用して歩く 4．歩けない 2．一部介助があればトイレでできる ４．オムツを使用 2．一部介助が必要 3．全面的に介助が必要 2．やや忘れやすい 3．すぐ忘れる 2．やや悪い 3．悪い その他 ３）ご本人は現在ご自宅で生活されていますか？ １．はい いいえの場合→入院中・入所中・その他（場所： ２．いいえ ） ４）認定調査時に立ち会っていただく方（ご本人の状態をよくご存知の方）について ※ 調査の日程を後日連絡しますので必ずご記入ください。 住 所 氏 名 本 人 と の 続 柄 電 話 携帯電話 フリガナ 調査時 立会人 連絡可能な時間帯は？ 日 中 の 連 絡 先 ５）調査日についてご希望がありましたら、月曜日～金曜日で９時～１５時の時間でご記入 ください。 （ただし、必ずしもご希望に添えないこともあります。ご了承ください。） 調査の 希望日 ① ② ③ 精神・行動面チェック表 氏名 ご本人について、過去１ヶ月間 に問題行動がある場合や、介護に手間がかかるところが ありましたら、介護保険認定申請時に提出してください。 ■問題行動について、あてはまるところに○印をつけてください。 ※ ご記入できる方は、その頻度をご記入ください。（例えば、１回／週など。） ※ 『 ときどきある 』は、月１回以上 ・ 『 ある 』は、週１回以上 になります。 内 容 徘徊（目的もなく歩き回る・車いすで動き回 3-8 る・這い回る等） 行動の有無 No. 3-9 外出すると戻れない（居住棟から自室に戻れ ない行動も含む） 4-1 物を盗られたなどと被害的になる 備考（具体的な行動・回数） ない ときどきある ある ない ときどきある ある ない ときどきある ある 4-2 作話（事実とは異なる話をする・自分に都合 のいいように話す等） ない ときどきある ある 4-3 泣いたり、笑ったり、怒り出す等感情が丌安 定になる ない ときどきある ある 4-4 昼夜の逆転がある（夜に何度も目覚め疲労等 で日中活動できない） ない ときどきある ある 4-5 しつこく同じ話をする（場面や目的から著し く逸脱した行動） ない ときどきある ある 4-6 大声を出す（場面や目的から著しく逸脱した 大声） ない ときどきある ある 4-7 介護に抵抗する（言っても従わない場合は含 まれない） ない ときどきある ある 4-8 「家に帰る」等と言い落ち着きがない ない ときどきある ある 4-9 一人で外に出たがり目が離せない ない ときどきある ある ない ときどきある ある ない ときどきある ある ない ときどきある ある ない ときどきある ある ない ときどきある ある ない ときどきある ある 4-10 いろいろなものを集めたり、無断で持ってく る（収集癖） 4-11 物を壊したり、衣類を破いたりする 4-12 ひどい物忘れ（起因する行動が起きている場 合・火の丌始末等含む） 意味もなく独り言や独り笑いをする（場面から著 4-13 しく逸脱した行動）上記行動が持続する。あるい は突然にそれらの行動が現れるなど 4-14 自分勝手に行動する（明らかに周囲の状況に 合致しない行動） 話がまとまらず会話にならない（成立しない）※ 4-15 話下手の事ではない。話に一貫性がない・話題を 次々と変える・質問に対し無関係な話が続く等 ■介護に手間がかかることがあれば、ご記入ください。 ■上記のことをご本人の前でお話ししても構いませんか？ ■記入者 １．はい ２．いいえ→ □ 本人の調査の前に、話したい。 → □ 本人の調査が終わってから、話したい。 □ 立会人（家族） □ 担当ケアマネジャー □ その他（ ）
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