要介護認定・要支援認定要介護更新認定・要支援更新認定介護保険かほく市長様次のとおり申請します。被保険者番号ﾌ被保険申請書ﾘｶﾞ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 ﾅｶﾎｸ被保険者氏名現住所ﾀﾛｳかほく太郎申請年月日平成○○年○○月○○日生年月日明・大・○ 昭 ○○年○○月○○日性男 ○ 別女〒929-1195 かほく市宇野気ニ８１番地電話番号前回の要介護認定の結果等要介護状態区分１ *要介護・要支援更新認定の場合のみ記入有効期間平成２３年４月介護保険施設の名称等・所在地過去６月間の介護保険施設医療機関等入者院、入所の有無・５ 076-283-7122 経過的要介護要支援状態区分１日から平成年月在宅の場合は記入不要期間年月日～２日年月日介護保険施設の名称等・所在地期間年月日～年月日期間年月日～年月日期間年月日～年月日医療機関等の名称等・所在地有・無医療機関等の名称等・所在地本人及び家族が申請の場合は記入不要該当に○（高齢者支援センター・居宅介護支援事業者・指定介護老人福祉施設・介護老人保健施設・指定介護療養型医療施設）提出代行者主名称㊞〒住治申請者が記入 ※主治医の先生に書いて頂電話番号く必要はありません。所主治医の氏名河北所〒929-1174 かほく市浜北ハ６－１医在地次郎医療機関名河北医院電話番号 076-283-7135 第２号被保険者（40 歳から 64 歳の医療保険加入者）のみ記入医療保険被保険者証医療保険者名記号番号特定疾病名介護サービス計画又は介護予防サービス計画を作成するために必要があるときは、要介護認定・要支援認定にかかる調査内容、介護認定審査会による判定結果・意見、及び主治医意見書を、かほく市から高齢者支援センター、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者若しくは介護保険施設の関係人、主治医意見書を記載した医師又は認定調査に従事した調査員に提示することに同意します。本人氏名かほく太郎