臨時用（結婚式、イベント等） [PDF 240KB]

２００円
印紙
臨時（制限付）　マル協タクシー乗車券使用契約書
(最低ご利用枚数30枚以上）
年　月　日
タクシー協同チケット株式会社　殿
申込人
（フリガナ）〒
住
所
（フリガナ）
氏
名
㊞
ＴＥＬ (
)
携帯 (
)
FAX (
)
※　すべての項目へのご記入をお願いいたします
下記事項要領により臨時（制限付）タクシー券の発行を申し込みます。
尚、臨時(制限付)乗車券を紛失、盗難その他の事故等により不正使用された場合は、申込人の
責任とする事を了承します。
清算保証金として￥　を差し入れ致しますのでチケット回収後差引計算願います
記
有効期限
平成　年　月　日迄
円限度清算保証金額は制限金額×発行希望枚数+発行手数料(￥1,000)
制限金額
発行数
枚
発行券番（　～　）
¥
発行手数料
用
途
1,000
①冠婚葬祭　②学会、講演会　③その他
会場名
支払方法
清算保証金より清算する
請求登録番号（記入不要）
ﾁｹｯﾄ（ご乗車氏名欄）印字　有　・　無　印字名（最大全角　１２文字）
清算保証金振込金融機関
広島信用金庫　本店　普通預金　№0650683　タクシー協同チケット株式会社
会社使用欄　社長
部長
精査
登録
受付

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