歯磨き強調月間記録表 - JUKI健康保険組合

　歯磨き強調月間記録表　2015年９月～１０月
[目標
目標]
目標一日の歯磨き回数が３回以上
事業所名(会社名)
所　属
保険証記号番号
区　分
氏　名
本人
電話番号
※目標を達成できなくてもこの記録表をＪＵＫＩ健康保険組合宛に送付してください。
ＪＵＫＩ健康保険組合のホームページ（http://www.juki-kenpo.jp/）で簡単入力
「歯磨きキャンペーン記録表（Excel版）」をダウンロードできます。
****　食後に歯磨きできたときチェックボックスをチェックします。　****
９月
日
判定：○（2回）、◎（3回）
朝食後昼食後夕食後回数/日判定
１０月
日
FALSE
1(木) FALSE
2(水)
FALSE
2(金) FALSE
3(木)
3(土)
4(金)
4(日)
5(土) FALSE
5(月)
6(日)
6(火)
7(月)
7(水)
8(火)
8(木)
9(水)
9(金)
10(木)
10(土)
11(金)
11(日)
12(土)
12(月)
13(日)
13(火)
14(月)
14(水)
15(火)
15(木)
16(水)
16(金)
17(木)
17(土)
18(金)
18(日)
19(土)
19(月)
20(日)
20(火)
21(月)
21(水)
22(火)
22(木)
23(水)
23(金)
24(木)
24(土)
25(金)
25(日) FALSE
26(土)
26(月)
27(日)
27(火)
28(月) FALSE
28(水)
29(火)
29(木)
30(水)
感想などありましたらご記入ください
0
朝食後昼食後夕食後回数/日判定
1(火)
FALSE
0
FALSE
FALSE
FALSE
FALSE
30(金) FALSE
FALSE
FALSE
31(土) FALSE
FALSE
あなたのトータル回数
提出
期限
回
１１月１０日（火）まで
ＪＵＫＩ健康保険組合 TEL:042-357-2334　FAX:042-357-2332　E-mail:[email protected]

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