領収書 - 中央大学

NO.
健康づくりセミナー参加申込書
申込日
※太枠内をご記入ください。
保険証記号番号
記号　番号
年
月
日
中央大学健康保険組合
TEL：042-674-2185
開催日
申込責任者フリガナ
(被保険者)
TEL
場所
平成27年11月8日（日）
東京ディズニーランド
所属
(自宅）
（緊急連絡先）携帯
被保険者・被扶養者
大人(中学生以上)
参加人数子ども(4歳～小学生まで)
幼児(3歳以下)
名
名
名
年齢/学年
(注)
フリガナ
参加者氏名
性別
その他同伴者
大人(18歳以上）
中人(12～17歳：中高生)
小人(4～11歳：幼児･小学生)
幼児(3歳以下)
続柄
名
名
名
名
合計　名
利用区分
1
被保険者被扶養者その他同伴者
2
被保険者被扶養者その他同伴者
3
被保険者被扶養者その他同伴者
4
被保険者被扶養者その他同伴者
5
被保険者被扶養者その他同伴者
3,000 円　×　名　＝　円（大人：被保険者・被扶養者）
1,500 円　×　名　＝　円（子ども：被扶養者）
参加費
6,100 円　×　名　＝　円（大人：その他同伴者）
5,300 円　×　名　＝　円（中人：その他同伴者）
3,900 円　×　名　＝　円（小人：その他同伴者）
合　計　円
ｷ　ﾘ　ﾄ　ﾘ
ｷ　ﾘ　ﾄ　ﾘ
領　収　書
殿
但し　健康づくりセミナー　参加費として
東京都八王子市東中野７４２－１
中央大学健康保険組合
（注）11月8日（日）時点の年齢を記入してください。
NO.
年　月　日
円也
取扱者印
記入見本
NO.
健康づくりセミナー参加申込書
申込日 ○○
※太枠内をご記入ください。
保険証記号番号
記号　○○　番号 ○○○○
年 ○ 月 ○ 日
中央大学健康保険組合
TEL：042-674-2185
開催日
申込責任者フリガナ
(被保険者)
平成27年11月8日（日）
(自宅）
TEL
チュウオウ
タロウ
中央　太郎
042-○○○-○○○○
被保険者・被扶養者
大人(中学生以上)
参加人数子ども(4歳～小学生まで)
幼児(3歳以下)
2 名
1 名
1 名
東京ディズニーランド
所属
○○学部
（緊急連絡先）携帯
090-○○○-○○○○
その他同伴者
大人(18歳以上）
中人(12～17歳：中高生)
小人(4～11歳：幼児･小学生)
幼児(3歳以下)
1 名
名
名
名合計　5　名
性別
年齢/学年
(注)
続柄
利用区分
男
45
本人
被保険者被扶養者その他同伴者
女
45
妻
被保険者被扶養者その他同伴者
男
13/中1
子
被保険者被扶養者その他同伴者
男
12/小6
子
被保険者被扶養者その他同伴者
女
3
子
被保険者被扶養者その他同伴者
フリガナ
参加者氏名
場所
チュウオウ　タロウ
1
中央　太郎
チュウオウ　ハナコ
2
中央　花子
チュウオウ　イチロウ
3
中央　一郎
チュウオウ　ジロウ
4
中央　次郎
チュウオウ　モモコ
5
中央　桃子
3,000 円　×　名　＝　円（大人：被保険者・被扶養者）
1,500 円　×　名　＝　円（子ども：被扶養者）
参加費
6,100 円　×　名　＝　円（大人：その他同伴者）
5,300 円　×　名　＝　円（中人：その他同伴者）
3,900 円　×　名　＝　円（小人：その他同伴者）
合　計　円
ｷ　ﾘ　ﾄ　ﾘ
ｷ　ﾘ　ﾄ　ﾘ
領　収　書
殿
但し　健康づくりセミナー　参加費として
東京都八王子市東中野７４２－１
中央大学健康保険組合
（注）11月8日（日）時点の年齢を記入してください。
NO.
年　月　日
円也
取扱者印

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