G．申込書（web・株主優待券ご利用）おせちご予約申込書（株主優待券ご利用のお客様用）この申込書の太枠内をすべてご記入ください。注文番号　平成　年　月　日フリガナお名前ご依頼主ご住所電話〒 ※記載内容の不備確認等でご連絡させていただく場合がございます。 FAX メールアドレス ※受注確認のメールをお届けするアドレスとして使用する場合がございます。必ずご記入下さい。 ※弊社からのご連絡時の優先連絡手段をご指定ください。品名数量 21,600円（税込）寿ご注文内容単価 □電話（時間帯　）　□FAX　□メール金額お支払い方法円 18,360円（税込）宴円 □ 株主優待券 (　)円 □ 現金 (　)円入金処理日・予定日 →（　月　日　）入金方法（コンビ二振込・銀行振込） ※株主優待券と現金の併用も可能です。 ※コンビ二振込・銀行振込を選択し、入金日をご記入お願い申し上げます。円お支払合計金額おお名前届け電話先お届け先ご住所〒お届け品と数量 □ ご依頼主と同じ寿宴 ≪お申込手順≫ １．上記の太枠内を全て記入してください。２．株主優待券と、この申込書をセットにして、ジー・テイスト　MD事業部に郵送してください。３．おせち代金の一部を現金にされる場合、申込書および株主優待券を受領後、請求書を送付させていいただきます。４．お届け先1件につき、1枚の申込書の記入をお願いいたします。 ≪注意事項≫ ・申込書と株主優待券を、普通郵便やメール便で送付いただく場合、到着までに4～5日掛かる場合がございますので、余裕を持ってお送り下さいます様、お願いいたします。・「株主優待券」のみでのお支払いの場合のおつりはお出しできませんので、予めご了承ください。・宅配可能地域は、東北、関東、北陸、東海、近畿、中国、四国、九州です（但し、離島は除きます）・おせちのお申込み締切日は、12月19日（土）です。株主優待券送付・キャンセル・変更については、12月19日（土）までとさせていただきます。・限定販売のため、予定数に達した場合、早期終了とさせていただく場合がございます。・おせちのお届け日は、12月31日（木）となります。 ※お届け日、及びお届け時間帯のご指定はできませんので、予めご了承くださいませ。送付先（申込書・株主優待券）申込締切 12/19 株式会社ジー・テイスト　ＭＤ事業部〒756-8502　山口県山陽小野田市小野田バイパス TEL：0836-83-5188／FAX：0836-83-5265 ページ 1 （土）