No.1 履 歴 書 平成 年 月 日 現在 性 別 ふ り が な 氏 写 真 添 付 名 生 年 月 日 〒 住 年 月 日 改姓 年 月 日 旧 姓 （ふりがな： ） （ 歳） 旧姓使用の希望 □ 作成日前６月以内に撮影 した鮮明な写真（白黒・ カラーどちらでも可、上 半身、正面向、脱帽） - 所 電 話 番 号 (自宅) - (携帯) - - タテ 3.5 ～ 4.0 × ヨコ 3.0 ～ 3.5 - ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ 国 籍 在留資格 年 年 在留期限 月 日 月 日 学校等名称（学校、学科） 資格外活動許可 □ 修了区分 高 等 学 校 年 大 短 月 日 年 月 日 学校等名称（学校、学部、学科、コース） 修了区分 夜間・通信 年 月 日 学校等名称（学校、研究科、専攻・課程） 修了区分 取得単位数 ～ 学 大 ～ 高等専門学校 専門学校等 ～ ～ 年 大 学 学 月 日 院 ～ （ 単位） ～ （ 単位） ～ （ 単位） ～ （ 単位） 年 月 日 学位区分 専攻分野 年 月 日 取得学校名 年 月 日 学位区分 専攻分野 取得学校名 位 名 称 年 免 許 試 験 資 格 等 (本学指定 の免許等) 免 許 試 験 資 格 等 (その他) 賞 特記事項 罰 月 日 名 称 認定機関 署 名 国立大学法人千葉大学様式 No.2 氏名 その他の期間（職歴等） 年 月 年 月 （退職見込を含む） 所 属 組 織 所在地（市区町村名まで） 職 名 勤務態様 ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ (はい) 成年被後見人又は被保佐人となっていません。 ・・・・・・・・・・・・・・・ （チェックする。） (はい) 禁錮以上の刑（執行猶予が付された場合を除く）に処されていません。 ・・・・ （チェックする。） 本履歴書記載内容に相違ありません。 署 名 国立大学法人千葉大学様式
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