（被保険者・家族）療養費・療養付加金支給申請書［Ａ］－被保険者証の記号・番号会社名発病・負傷の傷病名年月日平成年月日発病又は負傷の原因傷病の経過被診療を受けた保医療機関の名称、所在地、医師氏名険名称所在地氏名電話者診療内容の概略記入院・通院年診療の期間月年入日～月円要した費用の額日日間欄 “療養の給付”を受けることが出来なかった理由健出保のへ有届無第三者の行為で負傷しはい第三者の氏名たものですかいいえ住所氏申請が被扶養者に関する時はその者の氏名生年Ｓ・Ｈ名月日年ありなし続月日柄注) コルセット等に関する申請の時は「装着を必要と認める旨の医師の証明」及び領収書（コピー不可）を添付下さい。上記の通り申請致します｡被保険者の郵便番号住平成－所ﾌﾘｶﾞﾅ氏名印生年月日Ｓ・Ｈ電話番号 ( 年 ) 月日－振込先銀行名支店名 (郵便局は不可) 種別普通・当座口座番号 ※被保険者の方は記入不要。任継者、退職者は本人名義を記入年月日診療（領収）明細書患者名傷病名皮下注射初時間外・深夜診休日・乳幼児再診円円円初回再診円時間外・乳幼児・深夜・休日円頓服薬外用料その他円処置薬剤円手術円・円麻円酔円調剤円薬剤薬剤調剤料円円調剤投射静脈内料指導管理料内服円注再内科再診診 [B] 処方基看入院年月日年月病食特入院料２（室料・看護料・給食料）・・入院看食有日間普特食無日間・食１特食日間・外泊日間診・看院１療基・入院時医学管理料寝看所・日間２衣・看３その他レン円ト円ゲン円科日検円査料円円その他円合円計円上の通り診療し､上記金額を領収しました｡平成年月日医師の住所氏名印 (添付書類についての注意) １．歯科診療に関する申請の時は、別に「診療（領収）明細書」をつけて下さい。２．輸血に関する申請のときは「輸血を必要と認める旨の証明書」及び「血液代金の領収書」をつけて下さい｡３．コルセット等(装具装着)に関する申請の時は [Ｂ] の提出は不要です。