【健保記入欄】 支 給 額 支給 内訳 常務理事 円 支給支払決議書 事務長 担当者 円 出産育児一時金 被保険者が出産した場合 円 出産育児付加金 標準報酬月額 千円 資格取得日 平成 年 月 日 資格喪失日 平成 年 月 日 ① 被保険者 ・ 家族 出産育児一時金（付加金）請求書 ＊下記太枠内ご記入下さい。 被保険者証の 記号・番号 記号 被保険者氏名 ② 101 番号 ③ 1111 ④ 健保 花子 出産年月日 平成 27 年 月 6 昭和 家族の生年月日 □ ある ⑤ □ はい 三井住友 上記のとおり申請します。 イマジカ健康保険組合理事長 殿 銀行 五反田 ☑ いいえ □ 受けない 1 2 3 4 5 6 7 支店 普通 ケンポ ハナコ 下記「医師・助産師又は市区町村長が証明する 欄」に証明は必要ありません ☑ 利用していない 下記「医師・助産師又は市区町村長が証明する 欄」に証明が必要です kenpo@******.co.jp 10 申 請 年 月 日 ： 平成 27 年 － 1234 被保険者の氏名・印 出産年月日 平成 年 ① 「被保険者」に○を付けて下さい 月 日 月 11 日 東京都品川区東品川 ＊＊－＊ ○○マンション＊＊＊号 健保 花子 ： 6 生産・死産の別 健保 被保険者の住所 ： 添 付 書 類 日 8 〒 141 医 師 ・ 助 産 師 又 は 市 区 町 村 長 が 証 明 す る 欄 月 *振込ｴﾗｰがあった場合に確認 のとれる連絡先(ﾒｰﾙ又はTEL） *被保険者の普通口座に限る 口座名義（カタカナ） □ 利用している 日 長男 □ 受けた/受ける予定 ＊今回請求の出産について、上記記入の健康保険より出産育児一時金を、 7 9 10 □ その他（ ） 出 ●家族の場合 ⇒ イマジカ健保で被扶養者認定後6か月以内の出産ですか。 産 健康保険名 し 上記で「はい」と答えた方が、 た 電話番号 ●被保険者の場合 ⇒現在加入している健康保険について 右欄に記入 方 して下さい。 が ●家族の場合 ⇒イマジカ健保加入前に加入していた健康保険について 記号・番号 直接支払制度の利用 月 ⑥ ⇒ 退職後6ヵ月以内の出産ですか。 振込希望の銀行 5 ☑ 配偶者の扶養のため 出生児が被扶養者で ないときはその理由 ☑ない 年 平成 被保険者との続柄 健保 太郎 被扶養者で 年 〒 ＊＊＊ ― ＊＊＊＊ 東京都港区××－×－× 氏名 出生児が被扶養者 かどうか 60 平成 ○○ 医院 医療施設等の所在地 出生児の氏名 昭和 死亡のときはその旨 日 1 医 療 施 設 等 の 名 称 家族が出産した場合 株式会社 イマジカ東京映像センター 被保険者の生年月日 出産した場所 ●被保険者の場合 事業所名 印 生産 ・ 死産 （妊娠第 ヶ月 週） ② 被保険者証（保険証）に記載されている「記号」を記入して下さい 出生児の数 単 胎 ・ 多 胎 （ 児） ③ 被保険者証（保険証）に記載されている「番号」を記入して下さい 上記のとおり相違ないことを証明する。 ④ 被保険者証（保険証）に記載されている「事業所名称」を記入して下さい 月 などと記入して下さい 日 平成 年 ⑤ 被保険者との続柄を、長男・長女 ⑥ この欄は、被保険者であった方が資格を喪失した後に出産して請求する場合に、出産日当日に加入している 医療施設の名称・所在地 印 健康保険について確認するものです。 医 師 ・ 助 産 師 名 （＊会社を退職した後、6ヵ月以内に出産した時は、在職時に加入していた健康保険（1年以上加入の場合）から 本 籍 筆頭者氏名 給付を受けるか、現在加入している健康保険から給付を受けるか、どちらかを選択して頂くことになります。 （重複しての支給はされません） ⑥欄「はい」と答えた場合、現在加入している健康保険に請求の有無を確認 平成 年 月 日 出生児氏名 出生届出日 出生年月日 平成 年 月 日 することがあります。 ⑦上記のとおり相違ないことを証明する。 給付金の振込先口座を記入して下さい（被保険者本人の普通口座に限ります） ⑧ 給付金の振込エラー等あった場合、イマジカ健保より連絡をする場合がありますので、日中連絡のとれる連絡先 年 月 平成 日 （メールや携帯電話等）を記入して下さい ⑨ [直接支払制度]を利用しているかどうかをチェックしてください。利用していない方は、「医師・助産師又 区市町村長名 印 は市区町村長が証明する欄」に必ず証明をもらって下さい（利用している方は、証明をもらう必要はありません） ① 医療機関との【 直接支払制度合意文書 】の写 ・・・ 直接支払制度の利用有無と、請求先がイマジカ健康保険組合である旨が記載されたもの ② 医療機関から発行された【出産費用の領収書】の写し・・・ [産科医療補償制度加入機関]印の押印があり、退院時に発行されるもの ※取得した個人情報は、利用目的を特定しており、目的の範囲を超えての利用は致しません。 イマジカ健康保険組合 （Ｈ27年7月改定）
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