ライフワークサービス申込書 下記の通り、ライフワークサービスを申し込みます。 平成 年 月 日 ふりがな 申込者氏名 （〒 ） 住所 ① 駐車スペースの（ 有 ・ 無 ） ② 電話番号 駐輪（自転車・原付バイク）スペース（ 有 ・無 ） FAX 番号 メールアドレス 室内で飼っている ペット 緊急連絡先 □イヌ（大型・中型・小型）犬 □その他（ 匹） ・ □猫 （ 匹） ） ※ペットに関する留意点 ① 電話番号 （ ） ② 電話番号 （ ） □スポット 希望日 （ □毎週 平成 年 □隔週 □月に （ 回 希望コース □２時間コース □６時間コース 希望時間 時 分 月 月 日 火 水 （毎月 日 □３時間コース □7 時間コース ～ ～ 時 平成 木 または 年 金 土 月 日 第 日 ） 週 □４時間コース □８時間コース の曜日 □５時間コース 分 サービス料金 ２時間 4,000 円 ５時間 9,500 円 ８時間 14,000 円 ３時間 6,000 円 ６時間 11,000 円 ※延長料金は 30 分毎に 1,000 円、 ４時間 8,000 円 ７時間 12,500 円 交通費一律 400 円を含みます。 希望サービス内容 家事・掃除サービス 見守りサービス 代行サービス 付き添いサービス □掃除機がけ □雑巾がけ □お風呂掃除 □トイレ掃除 □キッチン・水回り掃除 □庭の掃除 □靴磨き □洗濯 □料理 □庭木の水やり □片付け・整理整頓 □話し相手 □見守り □声掛け □買い物代行 □クリーニングの受け渡し □郵便・荷物の受け取り □病院への付き添い □買い物の付き添い □趣味・旅行のお供 （サービス詳細） ※お引き受けできないサービス ①危険を伴う仕事（高所での作業、重い物の運搬、特殊な洗剤を使用する等）②専門的な技術、資格を要する仕事(身体介護、介助、医療行為、ベ ビーシッター、ペットの世話・散歩、電気製品の分解、配線、貴金属の手入れ、高級衣服の洗濯等 ③その他（金融機関での入金代行、宗教や政 治に関わる活動、性的サービス、その他当社でお引受けできないと判断した場合 ④車両の運転に関する業務
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