『 2015飛 騨古川フレッシュ審判員スクール』申込書 (公 財 )愛 知県サッカー協会 審判委員会 委 員 長 岡田 秀美 様 「 飛 騨 古 川 フレッシュ審 判 員 ス クー ル 」の 趣 旨 に 同意 し、参 加 を申 し込 み ます 。 わ た しは 、 2015年 記入 日 日 月 氏名 (フ リガナ) <18歳 未 満 の方 は、保護者承諾 の上 、署 名 口捺 印願 います 。> 保護者 氏名 (フ リガナ ) ※下記太枠内をご記入下さい。(個 人情報 については 、本 スクールの連絡のみ に利用します。) 取得級 所属団体 (学 校名 ) 氏名 1 級 一 Ｔ 住所 2 3 自宅電話番号 自宅 FAX番 号 携帯電話番号 メー ルアドレス (PCメ ール 携 帯 メール @ シャツサイズ 生 年月 日 (4月 1日 現在の年齢 ) 4 年 日 (満 月 S 才) ○を付けて下さい M L LL 審判経験 (サ ッカー審判員資格取得後 の概数 ) 5 主審経験 ( )試 合 副審経験 ( )試 合 参加 にあたっての要望事項 が ありました具体的にお知らせ下さい。 (食 事 や運動の制限がある場合は必ず ご記入下さい。) 6 第 4の 審判 ( )試 合 ) 『2015年 度 飛騨古川フレッシュ審判員スクール』申込書 (財 )愛 知県サッカー協会 審判委員会 委 員 長 岡田 秀美 様 「飛 騨 古 川 フレッシュ審 判 員 ス クー ル 」の 趣 旨 に 同意 し、参 加 を申 し込 み ます 。 わ た しは 、 2015年 3月 15日 記入 日 シュート アイチ 氏 名 (フ リガナ ) 愛知 蹴人 記入例 <18歳 未 満 の 方 は、保護者承諾 の上 、署 名 口捺 印願 います 。> アイチ タロウ 保護者 氏名 (フ リガナ ) ① 愛知 太郎 ※下記太枠内をご記入下さい。(個 人情報については 、本スクールの連 絡 のみ に利用します。) 1 取得級 3 2 住所 所属団体 (学 校名 ) 氏名 〒 460 - △△マンション2-1 … 1111 - 052 1234 aifa 1234 シャツサイズ 生年月 日 (4月 1日 現在の年齢 ) 1995年 3月 19 日 (満 19才 S・ ) 1111 - 1∈ ― > ール 携帯メ @ 1234 refere.gr.nejp ○を付けて下さい ① ・L・ LL 審判経験 (サ ッカー審判員資格取得後 の概数 ) 主審経験 6 - メ ールアド レ ス( 携帯電話番号 5 101号 室 自宅 FAX番 号 自宅 電 話 番 号 052 4 大学 1010 名古屋市 中区 001-1-1 3 0△ 愛知 蹴 人 級 ( 50 )試 合 副審経験 ( 30 )試 合 参加にあたっての要望事項がありました具体的にお知らせ下さい。 (食 事や運動 の制限がある場合 は必ずご記入下さい。) ・そばアレルギーがあります。 レフリー経験が浅く、他 のメンパー についてい けるかが不安です。 ・2日 から5日 全 日程 に渡り参加できます。 ・レフリージヤージが 1セ ットしかありません 第 4の 審判 ( 15 )試 合
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