開催要項 - マスターズ水泳競技結果

第３回やまと奈良マスターズ水泳競技大会
開催要項
ＹＡＭＡＴＯＮＡＲＡＭＡＳＴＥＲＳ
ＳＷＩＭＭＩＮＧＡＳＳＯＣＩＡＴＩＯＮ
「めざせ１００歳スイマー」
（一社）日本マスターズ水泳協会公認大会
公認番号：１６－００２
期
会
日
場
主
主
後
催
管
援
：平成２８年３月１３日（日）
：奈良県　新県営プール　「スイムピア奈良」
室内プール（公認　25m×10レーン）
：やまと奈良マスターズ水泳協会
：なでしこ奈良
：奈良県社会福祉協議会（申請中）
申込開始：平成２７年１２月２３日（火）から
申込締切：平成２８年１月３０日（土）まで　※先着650名で締め切り
第３回やまと奈良マスターズ水泳競技大会　開催要項
１．
２．
３．
４．
５．
６．
７．
８．
９．
10．
３９９
～
種　目
１００ｍ個人メドレー
１００ｍ個人メドレー
１００ｍ自由形
１００ｍ自由形
１００ｍ背泳ぎ
１００ｍ背泳ぎ
１００ｍ平泳ぎ
１００ｍ平泳ぎ
１００ｍバタフライ
１００ｍバタフライ
４×２５ｍ混合フリーリレー
５０ｍ自由形
５０ｍ自由形
５０ｍ背泳ぎ
５０ｍ背泳ぎ
５０ｍ平泳ぎ
５０ｍ平泳ぎ
５０ｍバタフライ
５０ｍバタフライ
４×２５ｍフリーリレー
４×２５ｍフリーリレー
３６０
３６０
～
女子
男子
女子
男子
女子
男子
女子
男子
女子
男子
混合
女子
男子
女子
男子
女子
男子
女子
男子
女子
男子
～
NO.
２３
２４
２５
２６
２７
２８
２９
３０
３１
３２
３３
３４
３５
３６
３７
３８
３９
４０
４１
４２
４３
３５９
～
１０×２５m
～
２００ｍ
２００ｍ
２００ｍ
２００ｍ
２００ｍ
３２０
３２０
～
１００m
１００m
１００m
１００m
１００ｍ
４×２５ｍ
４×２５ｍ
４×２５ｍ
４×２５ｍ
３１９
～
２７９
２８０
２８０
～
～
２３９
～
２４０
２４０
～
～
～
２００
２００
～
★　表彰　挨拶　休憩　３０分　★　～
（２）競技順序
種　目
NO.
１女子２００ｍ個人メドレー
２男子２００ｍ個人メドレー
３女子２００ｍ自由形
４男子２００ｍ自由形
５女子２００ｍ背泳ぎ
６男子２００ｍ背泳ぎ
７女子２００ｍ平泳ぎ
８男子２００ｍ平泳ぎ
９女子２００ｍバタフライ
１０男子２００ｍバタフライ
１１女子 4×２５ｍメドレーリレー
１２男子 4×２５ｍメドレーリレー
１３女子２５ｍ自由形
１４男子２５ｍ自由形
１５女子２５ｍ背泳ぎ
１６男子２５ｍ背泳ぎ
１７女子２５ｍ平泳ぎ
１８男子２５ｍ平泳ぎ
１９女子２５ｍバタフライ
２０男子２５ｍバタフライ
２１混合４×２５ｍ混合メドレーリレー
２２混合２５０ｍ多人数フリーリレー
～
～
～
（２）リレー種目（泳者4名の暦年齢の合計）
区分
１１９
１２０
１６０
１１９
１２０
１６０
年　齢
以下
１５９
１９９
競技種目及び競技順序
11．
（１）競技種目
自由形
２５ｍ
５０ｍ
背泳ぎ
２５ｍ
５０ｍ
平泳ぎ
２５ｍ
５０ｍ
バタフライ
２５ｍ
５０ｍ
個人メドレー
フリーリレー
メドレーリレー
混合フリーリレー
混合メドレーリレー
多人数リレー
～
～
～
～
～
～
～
主　催やまと奈良マスターズ水泳協会
主　管なでしこ奈良
後　援社会福祉法人　奈良県社会福祉協議会
公　認一般社団法人　日本マスターズ水泳協会
公認番号　１６－００２
期　日２０１６年　３月　１３日　（日）　午前９時２０分競技開始予定（８時００分開場予定）
場　所スイムピア奈良　室内プール（２５m×１０レーン）　公認２９０１
大和郡山市宮堂町310番地　TEL0743－57－2782
出場資格　（１）(一社)日本マスターズ水泳協会へチーム登録及び個人登録を大会申し込み時点で完了している者。
健康管理　（２）暦年齢１８歳以上（高校生を除く）の健康な男女で、週１回以上定期的に水泳の練習を
行っている者（各チームの責任者において出場選手のメディカルチェックを行ってください）。
（３）この大会は参加選手が安全管理及び健康管理を自己の責任において行い、参加することを条件とし
それを承諾した上での申し込みとする。
申込定員　先着　６５０名　で締め切ります。
年齢区分　：　年齢は暦年齢（2016年12月31日現在の年齢）とする。
（１）個人種目
区分
１８２５３０３５４０４５５０５５６０６５７０７５８０８５９０９５ 100
１８２５３０３５４０４５５０５５６０６５７０７５８０８５９０９５ 100
年　齢
２４２９３４３９４４４９５４５９６４６９７４７９８４８９９４９９ 104
12．競技方法
（１）(一社）日本マスターズ水泳協会水泳競技規則による。
（２）競技は男女別、年齢区分別タイムレースとし、決勝は行わない。
（３）女子から男子、原則として高年齢から低年齢へと競技を進める。
13．表　彰
以下により該当選手にはそれぞれ贈呈する。
（１）参加選手全員に参加賞及び(一社）日本マスターズ水泳協会公認記録証を授与します。
但し、多人数リレーは公認されません。
（２）個人種目は１位から３位までを男女別・年齢区分別にオリジナルメダルの授与します。
（３）リレー種目は１位にメダル、多人数リレーは１位から３位までに賞品を授与します。
（４）最高齢出場者「めざせ100歳スイマー賞」男女各1名を表彰します（但し、受賞者は数年間受賞できません）。
（５）FINA承認水着を着用しマスタ―ズ水泳日本記録を突破した個人（チーム）は日本新記録樹立証を授与します。
（６）FINA承認水着を着用しマスターズ水泳世界記録を突破した個人（チーム）は世界記録突破証を（一社）日本
マスターズ水泳協会より後日授与します。
尚、世界記録を突破する可能性のある選手は、事前にその旨を届出ること。
参加費等及び種目制限
14．
個人種目
１種目　１，６００円
１人　２種目以内　※定員締切日及び締切後の種目の変更及び返金は一切できない。
未登録のオープン参加は認めない。但し招待選手などは除く。
リレー種目
１種目　２，２００円
混合は女子2名、男子2名。
個人種目にエントリーしそのチームからの出場とします。
各年齢区分に同一チームから1組で、同一人が同じリレー種目に
ほかの年齢区分から出場することはできない。
多人数リレー
１種目　１，０００円
（ゲーム種目）
１０人（女子4名以上、合計４００才以上）１組で先着２０組の受付
出場選手２０名以上のチームは２組までエントリーすることができる。
当日にオーダー提出可人数不足の場合は他のチームと混成で、また１０名未満のチームも
提出なき場合は棄権とエントリー可能。但し当日リレーオーダー締切時間迄に提出が必要。
なり返金も致しません。 ※事前エントリー（選手名白紙）が必要。
オーダー締切時間を厳守※個人種目にエントリーしていなければなりません。
プログラム
お願いします。
表彰については３位まで賞品を授与する、レース終了後、直ちに表彰。
1　部　３００円
各チーム　１部　無料配布
（当日販売　５００円）　※競技役員には1部配布致します。
15．申し込み方法及び注意事項
（１）申込み書類等
①大会申込書（書式１）　②個人種目申込書及び誓約書(書式２）
③リレー種目申込書(書式３　及び　書式４）※出場チームのみ
④エントリーチェック・入金証明書（書式５）
⑤出場申告書（書式６）※必要な方のみ
（２）申し込み方法
申込み書類は郵送・宅配、参加費は振込。
（３）振込先
大和信用金庫(ﾔﾏﾄ　ｼﾝﾖｳｷﾝｺ）　南都銀行（ナント　ギンコウ）　香芝中央支店(ｶｼﾊﾞﾁｭｳｵｳ）　三郷支店（サンゴウ　シテン）
普通　２０５７９６６
福原　博　（フクハラ　ヒロシ）
※振込の際、チームNoとチーム名を必ず入れて手続きしてください。（例：２９００７アイランドカシバ）
16．その他
（１）大会の詳細につきましては第2要項を大会2週間前に郵送及びホームページでお知らせいたします。
（２）自然災害やインフルエンザの流行等、各種事由により大会開催が困難な事態が生じた場合、
大会の開催可否については大会実行委員会にて協議し、決定いたします。
大会中止に伴い参加賞はお渡ししますが、エントリー費の返金は致しませんのであらかじめご了承ください。
17．健康・体調について
（１）参加者の健康管理は本人の責任とし、各自で十分留意すること。
（２）各チームの所属する参加者について、次のことを確かめること。
１）医師の健康診断または本人の自己申告に基づいて健康に異常がないこと。
２）競技会当日より前１か月間、週１回以上の水泳練習を行っていること。
３）会場における事故等については、すべて参加者側において処置すること。
（３）当日、体調が悪く会場で看護師に出場不可と判断された場合は指示に従ってください。
18．緊急連絡先について、ご記入されていない個人申込書は受付できませんのでご了承ください。
19．個人情報の取り扱いについて
個人情報については大会に必要な氏名・年齢・所属・タイムは公表されプログラム等にも掲載されます。
また、ＷＥＢを利用した大会速報や大会結果にも上記及び順位が掲載されます。
但し、大会以外の目的で使用されることは一切ございません。
20．申込受付期日
申込受付開始日　２０１５年　１２月２３日（水）
開始
申込受付締切日２０１６年　１月３０日（土）締切　※定員になり次第締め切ります。
※定員後のお申込みにおける返金について振込で行い手数料は当協会で負担いたしますが、チームが申込入金時に
支払った振込手数料の返金（負担）は行いませんので、ご了承の上お申込みください。
定員のご確認は随時、下記の携帯にお問い合わせ又はホームページ・Ｆａｃｅｂｏｏｋをご覧ください。
21.
申込書類送付先
〒639-0236
奈良県　香芝市磯壁３丁目４０－１　アイランド香芝内
やまと奈良マスターズ水泳協会　事務局　福原博
お問い合わせは
TEL　090－4497－5005　(　福　原　）
FAX　0745－78－1992　(アイランド香芝）
ｍａiｌ　[email protected]
スイムピア奈良アクアスのご案内
🚃　近鉄橿原線　ファミリー公園前すぐ（目の前）
🚘　西名阪　郡山ＩＣ　南へ　嘉幡町交差点東へ５分
🚘　西名阪　まほろば（ＥＴＣ）出口　５分
※駅前ですので、できるだけ公共交通機関をご利用ください。
※駐車場はございますが、できるだけ乗り合わせでお願いします。
※館内で簡単な飲食はできますが近隣に飲食店などはございません。
第３回やまと奈良マスターズ水泳競技大会
お申込についての注意事項（お願い）
下記のことについてご承諾ご注意いただき、お申込宜しくお願い致します。
１、定員に達しエントリーを受け付けできない場合は当方から連絡し返金口座をお聞きし
申込金は返金致しますが、振込手数料はお返しできませんのでご了承の程お願いします。
※定員は申込書到着順で振込の順番ではありません、速やかに申込書を郵送してください。
申込書類は個人情報を配慮し当方で責任をもって処分致しますので、ご了承ください。
※締め切り直前では振込、発送前にできるだけ、電話確認お願い致します。
２、リレー及び多人数リレーの申込みには必ずオーダー用紙が必要です。
公認リレーは必ず全て記入し、多人数リレーはメンバーが確定してなければ空欄でOKです。
多人数は当日締切時間までにオーダーを提出。※遅れた場合は棄権となります。
３、個人種目申込はシールを使用してください。
４、申込金（個人１種目１６００円、リレー２２００円）と振込口座が変更になっています。ご注意ください。
５、多人数リレーが昼休み前（NO.22)になっています。
６、申告する事項があるときは「出場申告用紙」を申込時又は当日の出場種目２時間前までに
受付へ提出して下さい。日本新・世界新は事前申請してください。
申請を受け世界記録挑戦用紙を別途を送りますので出場２時間前までに申請してください。
７、日本マスターズ個人登録や移籍（変更）は大会申込締切日までに完了してください。
８、競技役員についてのご協力お願い致します。
奈良県登録チーム（29－××××）は申し訳ございませんが選手1名でも1名の競技役員をお願いします。
１）奈良以外（29以外）のチームは申込時点で選手5名以上参加は役員1名お願い致します。
２）選手11名以上の役員人数については大会申込書の下の表に基づいてお願い致します。
３）競技役員の人数が規定数満たない場合は申込を受け付けできませんご了承ください。
４）出場（エントリー）有・無、公認競技役員について必ず記入しれください。
５）役員にはプログラム・お弁当（エントリーのない役員はプラス参加賞）をお渡しします。
※役員には役務費・交通費は支給できませんので、ご了承のほどお願い致します。
９、申込金が変更になっています。（個人1種目1600円　リレー1種目2200円）
10、自然災害や病気の流行性より大会開催が困難になった場合
１）台風等の災害等は、前日午前中に実行委員会決定後即時、チーム責任者へ連絡します。
２）流行性の病気などは１週間前までに決定いたします。
３）第１要項通り、参加賞とプログラムは郵送致しますが、申込金の一切返金は致しません。
その他、要項を必ずお読みいただき「必要書式」にてお申込みお願い致します。
その他ご不明な点がございましたらお気軽にお問い合わせください。
やまと奈良マスターズ水泳協会　事務局
アイランド香芝　福原　迄　TEL 090-4497-5005
[email protected]
第３回やまと奈良マスターズ水泳競技大会
（書式１）
大　会　申　込　書
大会期日：2016年3月13日（日）
会場：スイムピア奈良
■チーム名及び責任者名等■
チーム略称
(登録正式チーム名)
チーム
チーム名
住　所
ー
登録番号
―　🏣　－
都道府県　市　町　村
電　話
(　)
ＦＡＸ
(　)
申込責任者携帯
(　)
PCｱﾄﾞﾚｽ
（任意）
申込責任者
印　■参加種目数■
女子
参　加　者　数
参加種目数
男子
混合
名
名
個人
種目
種目
リレー
種目
種目
合　計
名
種目
多人数
種目
種目
種目
種目
■申込金額■
個人種目
１，６００円　×　種目
＝
円
リレー種目
２，２００円　×
種目
＝
円
多人数
１，０００円　×
種目
＝
円
＝
円
プログラム※
３００円　×　部
※プログラムは各チームと競技役員に1部無料配布
申込金合計
円
※銀行振り込みの受け取り控えのコピーを書式５に貼付してください。
★競技役員名★
氏　名
競技役員数
について
参加人数
奈良1～10名
県外5～10名
31～40名
年齢
希望役職
経験役職
エントリー有無
公認競技役員
有　・　無
Ａ級・Ｂ級・Ｃ級・なし
有　・　無
Ａ級・Ｂ級・Ｃ級・なし
有　・　無
Ａ級・Ｂ級・Ｃ級・なし
有　・　無
Ａ級・Ｂ級・Ｃ級・なし
有　・　無
Ａ級・Ｂ級・Ｃ級・なし
有　・　無
Ａ級・Ｂ級・Ｃ級・なし
奈良県内チーム（29－××××）は、1～10名　役員数　1名でお願いします。
県外チームは5～10名　役員数1名です。※できるだけ多数ご協力ください。
役員数
参加人数
役員数
参加人数
役員数
1名
11～20名
2名
21～30名
3名
4名
41～50名
5名
51名～
6名
お名前（任意）
＊登録シールを必ず貼ってください
当日の緊急連絡先（本人以外）
電話番号（携帯可）：
＜登録シール貼付位置＞
新ID番号・所属・氏名・性別・年齢が記載された日本
氏名：
【続柄】
親族
責任者　その他
《エントリー種目》
1) 個人種目のエントリーは2種目までとします。
2) エントリー種目番号に○印をつけ、できるだけ正確なタイムを必ず記入してください（１／１００秒まで）
プロ
No
1
3
5
7
9
13
15
17
19
23
25
27
29
31
34
36
38
40
女子エントリータイム
分
秒
１／１００
分
秒
１／１００
分
秒
２００ｍ個人メドレー
分
秒
分
秒
２００ｍ自由形
分
秒
分
秒
２００ｍ背泳ぎ
分
秒
分
秒
２００ｍ平泳ぎ
分
秒
分
秒
２００ｍバタフライ
分
秒
分
秒
２５ｍ自由形
分
秒
分
秒
２５ｍ背泳ぎ
分
秒
分
秒
２５ｍ平泳ぎ
分
秒
分
秒
２５ｍバタフライ
分
秒
分
秒
１００ｍ個人メドレー
分
秒
分
秒
１００ｍ自由形
分
秒
分
秒
１００ｍ背泳ぎ
分
秒
分
秒
１００ｍ平泳ぎ
分
秒
分
秒
１００ｍバタフライ
分
秒
分
秒
５０ｍ自由形
分
秒
分
秒
５０ｍ背泳ぎ
分
秒
分
秒
５０ｍ平泳ぎ
分
秒
分
秒
５０ｍバタフライ
分
秒
個人１，６００円 ×
プロ
男子エントリータイム
競　技　種　目
３００円 ×
種目＝
部
＝
（Ａ）
（Ｂ）
円
プロ
No
2
4
6
8
10
14
16
18
20
24
26
28
30
32
35
37
39
41
個人申込金合計
（Ａ）＋（Ｂ）
円
円
（プログラム代）
***誓　約　書***
1）
2）
3）
4）
5）
私は医師の健康診断に基づき、健康管理に十分配慮し良好な健康状態で今大会に出場することを誓約します。
私は今大会にあたり、定期的に週１回以上の水泳練習を行っています。
私は大会参加当日の事故や傷害については自己責任において処理し、主催者側の責任を問いません。
私は競技結果をホームページ等のWEB及び速報及び新聞（報道）に掲載することを同意致します。
私は（一社）日本マスターズ水泳協会の競技規則を順守し、また本大会主催者の指示なども厳守いたします。
※上記をお読みいただき本人が署名してください。
※原寸大でコピーしてお使いください。
記入日：　20
署名（自署）
年　月　日
リレー申込書
（書式３）
（個人種目に全員がエントリーしていなければなりません）
大会名
競技
会用
第３回やまと奈良マスターズ水泳競技大会期日
登　録　番　号
チームID番号
フリガナ
氏　名
個人ID番号
会場新県営プール（スイムピア奈良）
2016．3．13
混合
歴年齢チーム名
性別
男
プロNo
No
・
略称名
女
男
申込
責任者
・
女
組
男
エントリー
・
レーン
自動計時
分　秒
手動計時
分　秒
判着
記
定順
録
女
タイム
男
・
女
合計
年齢
分　秒
才
１１９才１２０～１６０～２００～２４０～２８０～３２０～
以下１５９才１９９才２３９才２７９才３１９才３５９才
男　子
女　子
分　秒
３６０～
３９９才
フリーリレー
４×２５ｍ
メドレーリレー
混　合
※プロＮｏ及び太線内を必ずご記入ください。
（一般社団法人日本マスターズ水泳協会）
〈　コピーしてご使用ください。必ず上下を切り離してください　〉
リレー申込書
（書式３）
（個人種目に全員がエントリーしていなければなりません）
大会名
競技
会用
第3回やまと奈良マスターズ水泳競技大会
登　録　番　号
チームID番号
個人ID番号
期日
会場新県営プール（スイムピア奈良）
2016．3．13
フリガナ
氏　名
混合
歴年齢チーム名
性別
男
プロNo
No
略称名
・
女
男
・
女
組
男
・
女
男
・
レーン
判着
女
自動計時
分　秒
手動計時
分　秒
分　秒
定順
録
※プロＮｏ及び太線内を必ずご記入ください。
エントリー
タイム
分　秒
合計
年齢
才
１１９才１２０～１６０～２００～２４０～２８０～３２０～
以下１５９才１９９才２３９才２７９才３１９才３５９才
男　子
女　子
記
申込
責任者
混　合
３６０～
３９９才
フリーリレー
４×２５ｍ
メドレーリレー
（一般社団法人日本マスターズ水泳協会）
多人数リレー申込書　兼　オーダー用紙
（書式４）
※１　個人種目に全員がエントリーしていなければなりません
※２　申込の場合は大会申込と一緒に、必ずチーム名・責任者名を記載し提出（事前エントリー制）
※３　変更（最終）リレーオーダー提出締切時間までにプログラムデスクに提出して下さい。
第3回やまと奈良マスターズ水泳競技大会
大会名
代　表
チーム
プロNo
No
チームID番号
個人新ID番号
混成チーム必要
混成チーム必要
フリガナ
氏　名
歴年齢
混成チーム必要
混成チーム必要
申込チームメンバーは記入不要
混成チームは必ず記入
申込チームメンバーは記入不要
混成チームは必ず記入
申込チームメンバーは記入不要
混成チームは必ず記入
男
・
女
5
混成チーム必要
申込チームメンバーは記入不要
混成チームは必ず記入
男
・
女
6
混成チーム必要
申込チームメンバーは記入不要
混成チームは必ず記入
男
・
女
7
混成チーム必要
申込チームメンバーは記入不要
混成チームは必ず記入
男
・
女
8
混成チーム必要
申込チームメンバーは記入不要
混成チームは必ず記入
男
・
女
9
混成チーム必要
申込チームメンバーは記入不要
混成チームは必ず記入
男
・
女
10
自動計時
申込チームメンバーは記入不要
混成チームは必ず記入
男
・
女
4
分　秒
チーム略称
申込チームメンバーは記入不要
混成チームは必ず記入
男
・
女
3
新県営プール（スイムピア奈良）
申込責任者
男
・
女
2
レーン
性別
会場
男
・
女
1
組
2016．3．13
代表チーム
略称
登　録　番　号
競技
会用
期日
合計年令
歳
手動計時
判
着
分　秒
エントリーメンバーチェック
記
分　秒
定
順
録
※太線内を必ずご記入ください。
（やまと奈良マスターズ水泳協会書式）
第３回　やまと奈良マスターズ水泳競技大会
（書式５）
エントリーチェック・入金証明書
※今大会は協会規定の一覧表・個票を使用いたしませんので宜しくお願いします。
下記内容を確認し、チェック☑を入れて書式１～５を参加申し込み先に送付してください。
確　認　内　容
☑欄
チーム・個人とも2016年マスターズ登録を完了していますか？
大会申込書の申し込み責任者の捺印はありますか？
競技役員は出場人数に応じて申請していますか？➡奈良県1名以上　他府県5名以上
個人種目申込にシールを貼付していますか？
個人種目申込書のエントリータイムは1／１００秒まで正確に記入していますか？
エントリータイムの記入　男子　女子　欄を間違って記入していませんか？
個人種目申込書の誓約書の署名をしていますか？
大会申込書（書式１）は入っていますか？
個人種目申込書（書式２）は入っていますか？
リレー申込書（書式３　書式４）は入っていますか？　※出場チームのみ
銀行振り込みのコピーを添付していますか？
提出書類のコピーをしましたか？　※確認のためコピーして下さい。
（出場申告用紙も必要であれば同封してください　※日本・世界記録挑戦・他）
最後にエントリーチェック・入金証明書貼付（本紙　＝　書式５）し同封してください。
入金証明書貼付欄
エントリ―申込金、振込の控えのコピーを貼付してください。
（書式６）
※コピーしてお使いください（Ａ４サイズ　白　裏紙使用不可）
第３回やまと奈良マスターズ水泳競技大会
出　場　申　告　用　紙
申告日：　平成　年　月　日
チーム名
登　録　番　号
フリガナ
チームＩＤ番号
男
氏　名
女
個人ＩＤ番号
0
―
①出場種目（個人・リレー共、記入してください）
プログラム
年齢区分
種目
組・レーン※当日申込は記入
1
Ｎｏ．
歳区分
ｍ　組　レーン
2
Ｎｏ．
歳区分
ｍ　組　レーン
3
Ｎｏ．
歳区分
ｍ　組　レーン
4
Ｎｏ．
歳区分
ｍ　組　レーン
5
Ｎｏ．
歳区分
ｍ　組　レーン
6
Ｎｏ．
歳区分
ｍ　組　レーン
②出場にあたって申告が必要な項目（□にチェックしてください）
□ 障がいがある（競技規則に抵触し、失格判定に影響する場合）
□ テーピング等を使用する場合（当日、確認いたします）
□ リレーの第２泳者以降が水中スタートする
□ 日本記録に挑戦する
□ 世界記録に挑戦する
□ その他（　）
※詳細な申告内容は③申告内容に記載してください
③申告内容　（テープ使用の方：　医師の指示　有　・　無　）
※大会のお申込みの際に申請される場合は、組・レーンが空白で提出して下さい。
※大会当日、プログラムデスクへ申請する方は、組・レーンまで記入の上、提出して下さい。
受付者
記録
Ｒ審判

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