個人種目申込書第17回オールマスターズ大会名：スイミングフェスティバルin三重 (書式２) 開催日：2015年12月5日(土)･6日(日) 会場名：三重交通Ｇスポーツの杜鈴鹿水泳場登　録　番　号チーム名フリガナチームID番号個人ID番号男･女氏名 ― 登録者シール貼付位置 ※チーム名・暦年齢は必ず記入してください歳暦年齢 ※貼付した場合は上記太枠記入不要チームID番号ならびに個人ID番号は 2015年度の登録確認書をご参照のうえご記入ください大会当日緊急連絡先（本人以外）氏名：電話番号： (本人との続柄：　) ●エントリーする種目番号に○印を付け、必ずタイムを記入して下さい。（1/100秒まで） ●エントリーは１日２種目までとします。 ●種目番号で、抜けている番号はリレー種目です。女　子種目番号１３５７９１１１５１７１９２３２５２７２９３１３３３５３７３９４２４４４６４８女子ｴﾝﾄﾘｰﾀｲﾑ分秒 1/100 分秒分秒分秒分秒分秒分秒分秒分秒分秒分秒分秒分秒分秒分秒分秒分秒分秒分秒分秒分秒分秒分秒男子ｴﾝﾄﾘｰﾀｲﾑ競技種目分１　日　目　（土曜日）５０ｍ平泳ぎ５０ｍバタフライ４００ｍ自由形２００ｍ背泳ぎ１００ｍ平泳ぎ１００ｍバタフライ２５ｍ自由形２５ｍ背泳ぎ２００ｍ個人メドレー１５００ｍ自由形２　日　目　（日曜日）５０ｍ自由形５０ｍ背泳ぎ４００ｍ個人メドレー１００ｍ自由形１００ｍ背泳ぎ２００ｍ平泳ぎ２００ｍバタフライ１００ｍ個人メドレー８００ｍ自由形２５ｍ平泳ぎ２５ｍバタフライ２００ｍ自由形秒 1/100 分秒分秒分秒分秒分秒分秒分秒分秒分秒分秒分秒分秒分秒分秒分秒分秒分秒分秒分秒分秒分秒分秒エントリー種目　：男　子種目番号２４６８１０１２１６１８２０２４２６２８３０３２３４３６３８４０４３４５４７４９種目誓　約　書１）私は、医師の健康診断に基づき、健康管理に十分配慮し良好な健康状態で今大会に出場することを誓約します。２）私は、今大会出場にあたり、定期的に週１回以上の水泳練習を行っています。の競泳練習を行っております。３）私は、大会参加当日の事故については自己責任において処理し、主催者側の責任を問いません。４）私は、記録の発表後ホームページに競技結果を掲載することに同意いたします。５）私は、（一社）日本マスターズ水泳協会競泳競技規則を遵守します。２０１５年　月　日 ※ご本人の印を押してください。(サイン・拇印・電子印不可) ※コピーをしてお使いください。(Ａ４サイズ　白　統一) 署名印