大会申込書 - マスターズ水泳競技結果

第５回やまと奈良マスターズ水泳競技大会
（書式１）
大　会　申　込　書
大会期日：2017年3月12日（日）
会場：スイムピア奈良
■チーム名及び責任者名等■
チーム略称
(登録正式チーム名)
チーム
チーム名
住　所
ー
登録番号
―　〒　－
都道府県　市　町　村
電　話
(　)
ＦＡＸ
(　)
申込責任者携帯
(　)
PCｱﾄﾞﾚｽ
（任意）
申込責任者
印　■参加種目数■
女子
参　加　者　数
参加種目数
男子
混合
名
名
個人
種目
種目
リレー
種目
種目
合　計
名
種目
多人数
種目
種目
種目
種目
■申込金額■
個人種目
１，６００円　×　種目
＝
円
リレー種目
２，２００円　×
種目
＝
円
多人数
１，０００円　×
種目
＝
円
＝
円
プログラム※
３００円　×　部
※プログラムは各チームと競技役員に1部無料配布
申込金合計
円
※銀行振り込みの受け取り控えのコピーを書式５に貼付してください。
★競技役員名★
氏　名
競技役員数
について
参加人数
奈良1～10名
県外5～10名
31～40名
年齢
希望役職
経験役職
エントリー有無
公認競技役員
有　・　無
Ａ級・Ｂ級・Ｃ級・なし
有　・　無
Ａ級・Ｂ級・Ｃ級・なし
有　・　無
Ａ級・Ｂ級・Ｃ級・なし
有　・　無
Ａ級・Ｂ級・Ｃ級・なし
有　・　無
Ａ級・Ｂ級・Ｃ級・なし
有　・　無
Ａ級・Ｂ級・Ｃ級・なし
奈良県内チーム（29－××××）は、1～10名　役員数　1名でお願いします。
県外チームは5～10名　役員数1名です。※できるだけ多数ご協力ください。
役員数
参加人数
役員数
参加人数
役員数
1名
11～20名
2名
21～30名
3名
4名
41～50名
5名
51名～
6名
個人種目申込書　第5回やまと奈良マスターズ
お名前（任意）
当日の緊急連絡先（本人以外）
＊登録シールを必ず貼ってください
電話番号（携帯可）：
＜登録シール貼付位置＞
新ID番号・所属・氏名・性別・年齢が記載された日本
マスターズ水泳協会規定のシールを貼ってください。
氏名：
【続柄】
親族
責任者　その他
《エントリー種目》
1) 個人種目のエントリーは2種目までとします。
2) エントリー種目番号に○印をつけ、できるだけ正確なタイムを必ず記入してください（１／１００秒まで）
プロ
No
1
3
5
7
9
13
15
17
19
23
25
27
29
31
34
36
38
40
個人
プロ
女子エントリータイム
分
秒
男子エントリータイム
競　技　種　目
１／１００
分
秒
１／１００
分
秒
２００ｍ個人メドレー
分
秒
分
秒
２００ｍ自由形
分
秒
分
秒
２００ｍ背泳ぎ
分
秒
分
秒
２００ｍ平泳ぎ
分
秒
分
秒
２００ｍバタフライ
分
秒
分
秒
２５ｍ自由形
分
秒
分
秒
２５ｍ背泳ぎ
分
秒
分
秒
２５ｍ平泳ぎ
分
秒
分
秒
２５ｍバタフライ
分
秒
分
秒
１００ｍ個人メドレー
分
秒
分
秒
１００ｍ自由形
分
秒
分
秒
１００ｍ背泳ぎ
分
秒
分
秒
１００ｍ平泳ぎ
分
秒
分
秒
１００ｍバタフライ
分
秒
分
秒
５０ｍ自由形
分
秒
分
秒
５０ｍ背泳ぎ
分
秒
分
秒
５０ｍ平泳ぎ
分
秒
分
秒
５０ｍバタフライ
分
秒
１，６００円 ×
３００円 ×
種目＝
部
＝
（Ａ）
（Ｂ）
円
プロ
No
2
4
6
8
10
14
16
18
20
24
26
28
30
32
35
37
39
41
個人申込金合計
（Ａ）＋（Ｂ）
円
円
（プログラム代）
★　誓　約　書　★
1）
2）
3）
4）
5）
6）
7）
8）
私は、開催要項に記載の事項を了承し申し込みます。
私は、医師の健康診断に基づき、健康管理に十分配慮し良好な健康状態で本大会に出場することを誓約します。
私は、本大会の出場にあたり、定期的に週１回以上の水泳練習を行っています。
私は、本大会で大会医務委員より出場停止の勧告があった場合、その指示に従うことを誓約致します。
私は、大会当日の事故や傷害及び疾病については自己責任において処理し、主催者側の責任を一切問いません。
私は、スタートリスト・競技結果等をホームページや速報WEB及び新聞などに掲載することに同意致します。
私は、私的に撮影した動画などをWEB等の公な場に公開する場合、しかるべき許諾を受けることを誓約します。
私は、一般社団法人日本マスターズ水泳協会競泳競技規則を順守し、また本大会主催者の指示なども厳守します。
※上記をお読みいただき本人が署名してください。
※原寸大でコピーしてお使いください。
記入日：　20
署名（自署）
年　月　日
リレー申込書
（書式３）
（個人種目に全員がエントリーしていなければなりません）
大会名
競技
会用
第５回やまと奈良マスターズ水泳競技大会期日
登　録　番　号
チームID番号
フリガナ
氏　名
個人ID番号
会場新県営プール（スイムピア奈良）
2017.03.12
混合
歴年齢チーム名
性別
男
男
プロNo
No
・・
略称名
女
女
男
男
申込
責任者
・・
女
女
組
男
エントリー
・
レーン
自動計時
分　秒
手動計時
分　秒
判着
記
定順
録
女
タイム
男
・
女
合計
年齢
分　秒
才
１１９才１２０～１６０～２００～２４０～２８０～３２０～
以下１５９才１９９才２３９才２７９才３１９才３５９才
男　子
女　子
分　秒
３６０～
３９９才
フリーリレー
４×２５ｍ
メドレーリレー
混　合
※プロＮｏ及び太線内を必ずご記入ください。
（一般社団法人日本マスターズ水泳協会）
〈　コピーしてご使用ください。必ず上下を切り離してください　〉
リレー申込書
（書式３）
（個人種目に全員がエントリーしていなければなりません）
大会名
競技
会用
第５回やまと奈良マスターズ水泳競技大会期日
登　録　番　号
チームID番号
個人ID番号
会場新県営プール（スイムピア奈良）
2017.03.12
フリガナ
氏　名
混合
歴年齢チーム名
性別
男
プロNo
No
略称名
・
女
男
・
女
組
男
・
女
男
・
レーン
判着
女
自動計時
分　秒
手動計時
分　秒
分　秒
定順
録
※プロＮｏ及び太線内を必ずご記入ください。
エントリー
タイム
分　秒
合計
年齢
才
１１９才１２０～１６０～２００～２４０～２８０～３２０～
以下１５９才１９９才２３９才２７９才３１９才３５９才
男　子
女　子
記
申込
責任者
混　合
３６０～
３９９才
フリーリレー
４×２５ｍ
メドレーリレー
（一般社団法人日本マスターズ水泳協会）
多人数リレー申込書　兼　オーダー用紙
（書式４）
※１　個人種目に全員がエントリーしていなければなりません
※２　申込の場合は大会申込と一緒に、必ずチーム名・責任者名を記載し提出（事前申込制）
※３　変更又は最終リレーオーダー提出締切時間までにプログラムデスクに提出して下さい。
第5回やまと奈良マスターズ水泳競技大会
大会名
プロNo
No
登　録　番　号
チームID番号
個人新ID番号
0
1
2
0
3
混成チーム必要
レーン
混成チーム必要
混成チーム必要
混成チーム必要
7
混成チーム必要
混成チーム必要
混成チーム必要
分　秒
手動計時
判
着
分　秒
記
分　秒
定
順
録
※太線内を必ずご記入ください。
歳
申込チームメンバーは記入不要
混成チームは必ず記入
歳
申込チームメンバーは記入不要
混成チームは必ず記入
歳
申込チームメンバーは記入不要
混成チームは必ず記入
歳
申込チームメンバーは記入不要
混成チームは必ず記入
歳
申込チームメンバーは記入不要
混成チームは必ず記入
歳
申込チームメンバーは記入不要
混成チームは必ず記入
歳
申込チームメンバーは記入不要
混成チームは必ず記入
男
・
女
0
自動計時
申込チームメンバーは記入不要
混成チームは必ず記入
男
・
女
0
10
歳
男
・
女
0
9
申込チームメンバーは記入不要
混成チームは必ず記入
男
・
女
0
8
歳
男
・
女
0
チーム略称
申込チームメンバーは記入不要
混成チームは必ず記入
男
・
女
0
6
歴年齢
男
・
女
0
5
フリガナ
氏　名
男
・
女
0
4
性別
新県営プール（スイムピア奈良）
申込責任者
男
・
女
混成チーム必要
組
会場
男
・
女
混成チーム必要
22
2017.03.12
チーム
略称
代　表
チーム名
競技
会用
期日
歳
合計年令
エントリータイム
歳１～３位以外に
エントリータイムピタリ賞
を設けましたので
エントリータイムを記入
してください。
分　秒
（やまと奈良マスターズ水泳協会書式）
第５回　やまと奈良マスターズ水泳競技大会
（書式５）
エントリーチェック・入金証明書
※今大会は協会規定の一覧表・個票を使用いたしませんので宜しくお願いします。
下記内容を確認し、チェック☑を入れて書式１～５を参加申し込み先に送付してください。
確　認　内　容
☑欄
チーム・個人とも2016年マスターズ登録を完了していますか？
大会申込書の申し込み責任者の捺印はありますか？
競技役員は出場人数に応じて申請していますか？➡奈良県1名以上　他府県5名以上
個人種目申込にシールを貼っていますか、今回から必ずシールが必要です。
個人種目申込書のエントリータイムは1／１００秒まで正確に記入していますか？
エントリータイムの性別欄を間違っていませんか？
個人種目申込書の誓約書の署名をしていますか？
大会申込書（書式１）は入っていますか？
個人種目申込書（書式２）は入っていますか？
リレー申込書（書式３　書式４）は入っていますか？　※出場チームのみ
銀行振り込みのコピーを添付していますか？
提出書類のコピーをしましたか？　※確認のためコピーして下さい。
（出場申告用紙も必要であれば同封してください　※日本・世界記録挑戦・他）
最後にエントリーチェック・入金証明書貼付（本紙　＝　書式５）し同封してください。
入金証明書貼付欄
エントリ―申込金、振込の控えのコピーを貼付してください。
※　Ａ４でコピーしてください（白紙　裏紙使用禁止）
※　下記事項に該当する方のみ提出が必要です。該当しない方は提出の必要はありません！　※
申告日： 20
年
月
日
出場申告用紙
大会名
会場名
ﾁｰﾑ名
登録番号
ﾌﾘｶﾞﾅ
暦年齢
女
・
男
氏名
チームＩＤ番号
個人ＩＤ番号
歳
① 出場にあたって申告が必要な項目（□にチェックをしてください）
□ 障がいをお持ちの部位による泳法違反を回避したい
□ 障がい等により招集後も介助者の同行もしくは補助具の使用が必要
□ リレーの第２泳者以降が水中スタートする
□ その他（日本新記録　世界新記録　他　）
※ 詳細な申告内容は　②申告内容　に記入すること。
② 申告内容
③ 出場種目
プログラム
種目
組・レーン
1
No.
m
組
レーン
2
No.
m
組
レーン
3
No.
m
組
レーン
4
No.
m
組
レーン
5
No.
m
組
レーン
6
No.
m
組
レーン
※　大会のお申し込みの際に申告する方は組・レーンは空白で提出してください。
※　大会当日申告する方は組・レーンまで記入のうえ、提出してください。
受付者
審判長
）
第５回やまと奈良マスターズ水泳競技大会
お申込についての注意事項（お願い）
下記のことについてご承諾ご注意いただき、お申込宜しくお願い致します。
１、定員に達しエントリーを受け付けできない場合は当方から連絡し返金口座をお聞きし
申込金は返金致しますが、振込手数料はお返しできませんのでご了承の程お願いします。
※定員は申込書到着順で振込の順番ではありません、速やかに申込書を郵送してください。
申込書類は個人情報を配慮し当方で責任をもって処分致しますので、ご了承ください。
※締め切り直前では振込、発送前にできるだけ、電話確認お願い致します。
２、リレー及び多人数リレーの申込みには必ずオーダー用紙が必要です。
公認リレーは必ず全て記入し、多人数リレーはメンバーが確定してなければ空欄でOKです。
多人数は当日締切時間までにオーダーを提出。※遅れた場合は棄権となります。
３、個人種目申込は必ずシールを使用してください。
４、申込金（個人１種目１６００円、リレー２２００円）と振込口座が変更になっています。ご注意ください。
1チーム　1部　プログラムは配布します。選手1名のみの参加は申し込み不要です。
５、申告する事項があるときは「出場申告用紙」を申込時又は当日の出場種目２時間前までに
受付へ提出して下さい。日本新・世界新は事前申請してください。
申請を受け世界記録挑戦用紙を別途を送りますので出場２時間前までに申請してください。
８、日本マスターズ個人登録や移籍（変更）は大会申込締切日までに完了してください。
９、競技役員についてのご協力お願い致します。
奈良県登録チーム（29－××××）は申し訳ございませんが選手1名でも1名の競技役員をお願いします。
１）奈良以外（29以外）のチームは申込時点で選手５名以上参加は役員１名お願い致します。
２）選手11名以上の役員人数については大会申込書の下の表に基づいてお願い致します。
３）競技役員の人数が規定数満たない場合は申込を受け付けできませんご了承ください。
４）出場（エントリー）有・無、公認競技役員について必ず記入してください。
５）役員にはプログラム・お弁当（エントリーのない役員はプラス参加賞）をお渡しします。
※役員には役務費・交通費は支給できませんので、ご了承のほどお願い致します。
１０、自然災害や病気の流行性より大会開催が困難になった場合
１）台風等の災害等は、前日午前中に実行委員会決定後即時、ホームページに掲載します。
２）流行性の病気などは１週間前までに決定いたします。
３）第１要項通り、参加賞とプログラムは郵送致しますが、申込金の一切返金は致しません。
１１、一度申込され種目や内容は変更できませんので、確認の上、お申込みください。
１２、一度、入金された申込金についても一切返金されませんのでご注意ください。
１３、要項を必ずお読みいただき「必要書式」にてお申込みお願い致します。
その他ご不明な点がございましたらお気軽にお問い合わせください。
やまと奈良マスターズ水泳協会　事務局
アイランド香芝　福原　迄　TEL 090-4497-5005
[email protected]

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