２０１５年度　日本水泳連盟泳力検定会 1 日時参　加　同　意　書２０１５年　５月　１０日　日曜日大　会　長　殿開館　９：００　集合場所　２階体操場練習時間　９：２０～９：５０競技開始　１０：００競技終了　１２：３０　予定　大会名２０１５年度　日本水泳連盟泳力検定会所属チーム名　ＪＳＳきたみスイミングスクール参加者名　2 会場ＪＳＳきたみスイミングスクール 3 参加資格ＪＳＳきたみスイミングスクール在籍者会員(ｲｴﾛｰﾏｰﾘﾝ1級から) 4 競技種目下記の種目順を女子・男子の順序で競技が行われます。　上記の者が標記大会に参加する為、医師の健康診断を受け且つ健康と認めたので、参加する事に同意致します。尚、自己の責任に基づく事故発生の場合は私の責任において処理致します。平成　27年　月　日競技順序 1 2 3 4 5 ２００ｍ２５ｍ２５ｍ５０ｍ５０ｍ個人ﾒﾄﾞﾚｰ自由形背泳ぎﾊﾞﾀﾌﾗｲ平泳ぎ 6 7 8 9 10 １００ｍ５０ｍ５０ｍ２５ｍ２５ｍ個人ﾒﾄﾞﾚｰ自由形背泳ぎﾊﾞﾀﾌﾗｲ平泳ぎ保護者名　印　………………………………………………………………………………………………………… ２０１５年度　日本水泳連盟泳力検定会＊参加人数によっては競技順序が変更、また競技の続く選手がいる場合は競技中に休みを入れることがありますのでご了承下さい。 5 参加料・参加制限コース名フリガナ１種目＝５４０円税込（内訳・検定料・３２４円・プログラム・保険料・２１６円）２種目＝８６４円税込氏名生年月日電話 ( ) 西暦　年　月　日　検定会当日年齢　歳（内訳・検定料・６４８円・プログラム。保険料・２１６円）合格者には後日泳力認定証及び認定バッチを授与します。住所『現在日水連泳力検定級１級の方』１種目＝５４０円税込２種目＝８６４円税込エントリー種目距離１種目（内訳　検定料３２４円・プログラム・保険代・２１６円） ◎参加費に、認定証・バッジ代は含まれておりません。詳しくは別紙『認定証・バッチ』を、ご確認をお願い致します。２種目参加費種目＊現在検定級をお持ちの方は級をご記入して下さい。ご不明の場合はお問合せ下さい。ｍ級ｍ種目　円＝　円　合計　6 申込み締め切り　４月２５日（土曜日）　１９：００　厳守 7 その他受付日受付担当日合格者は約２ヶ月後に財団法人日本水泳連盟公式ホームページに掲載されます。＊上記の情報は検定会申込に必要な物なのでご記入をお願い致します。また、上記の検定会申込以外での日水連公式ホームページ　http://www.swim.or.jp 使用及び外部への流出はありません。月印円