泉崎村特定不妊治療費助成事業のお知らせ特定不妊治療（体外受精、顕微授精）を行うご夫婦の経済的負担を軽減するため、治療費の一部を助成します。助成を受けることができる方次の要件を全て満たす方です。※福島県の制度に準じています。 ① 特定不妊治療指定医療機関において、保険診療の適応とならない体外受精または顕微授精を行った方 ※採卵を伴った治療にかかる助成事業であるため、人工授精等は対象になりません。 ② 法律上の夫婦で、両者または一方が泉崎村に住所を有する方 ③ 夫婦合算の前年（４、５月の申請については前々年）の所得額が７３０万円未満の方 ④ 夫婦に村税等の滞納がないこと助成の内容１回の治療につき 150,000 円までを上限に、通算６回まで助成します。福島県の制度により不妊治療費の助成を受ける場合は、その制度を優先して適用し、その制度による給付額を控除した額を助成対象費用とします。助成対象費用が 150,000 円に満たない場合は、残額のみの助成となります。（治療内容）※福島県の制度に準じています。Ａ新鮮胚移植を実施Ｂ凍結胚移植を実施（受精卵を一旦凍結し、母体の調整後胚移植）Ｃ以前に凍結した胚を解凍して胚移植を実施Ｄ（採卵後）体調不良等により移植のめどが立たず治療終了Ｅ受精できず（採卵し受精させたが、胚の分割停止等により中止）Ｆ採卵したが卵が得られない、又は状態のよい卵が得られないため中止申請に必要な書類 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ 泉崎村特定不妊治療費助成申請書泉崎村特定不妊治療費助成事業受診等証明書特定不妊治療費の領収書（コピー可）戸籍謄本又は全部事項証明書（申請日３か月以内発行のもの）世帯全員の住民票（申請日３か月以内発行のもの）夫婦それぞれの所得証明（４、５月申請の方は、前々年度分、６月以降申請の方は前年度分のもの） ⑦ 夫婦それぞれの申請日現在の納税証明書 ※福島県の制度により不妊治療費の助成を受ける場合＊福島県の申請書類様式第６号「特定不妊治療費助成事業受診等証明書」（コピー可）を提出いただくことで、②は不要になります。＊申請書の同意欄に記入し、「福島県特定不妊治療費助成事業承認決定通知書」（コピー可）を提出いただくことで、④、⑤、⑥は不要になります（夫婦とも泉崎村に住所がある場合）。＊申請書の同意欄に記入いただくことで、⑦は不要になります。 ※治療終了日の属する年度末までに申請していただく必要がありますので、年度内に治療を終了した場合は、当該年度末３月３１日までに申請してください。申請先泉崎村住民福祉課福祉グループ（保健福祉総合センター内）〒969-0101 泉崎村大字泉崎字山ヶ入 101 TEL 0248-54-1333 県内の指定医療機関医療機関電話番号所在地いちかわクリニック 024-554-0303 福島市南矢野目字鼓田 6-1 福島県立医科大学附属病院 024-547-1111 福島市光が丘 1 福島赤十字病院 024-534-6101 福島市入江町 11-31 アートクリニック産婦人科 024-523-1132 福島市栄町 6-1 エスタビル 12F 会津中央病院 0242-25-1515 会津若松市鶴賀町 1-1 あみウイメンズクリニック 0242-37-1456 会津若松市八角町 4-21 乾マタニティクリニック 024-925-0705 郡山市並木 3-5-18 あべウイメンズクリニック 024-923-4188 郡山市富久山町久保田慈伊賀河原 6-1 ひさこファミリークリニック 024-952-4415 郡山市中ノ目 1-26-2 いわき婦人科 0246-27-2885 いわき市内郷綴町大木下 3-2