住宅ストック循環支援事業性能証明書発行依頼書【框ドア非木造】

株式会社ＬＩＸＩＬ行き
依頼日：　平成
年
月
日
住宅ストック循環支援事業性能証明書発行依頼書【框ドア非木造】
下記物件の框ドアリフォーム改修の『性能証明書』の発行依頼をお願いします。
依頼区分
ドア・引戸（框組み）
ご依頼会社名
ご依頼者名
組立事業者名
ご担当者名
元請業者名
ご担当者名
施工現場名
地域区分
【注意事項】
①製品とガラスによって適応地域が異なります。
詳しくは弊社ＨＰの対象製品リストで御確認ください。
②LIXILブランド以外のガラスを使用する場合は、
ガラスの仕様及び熱貫流率を下表に記入してください。
③框ドアについて、８地域は対象外となります。
④PRO-SE70 通風ドアは対象外商品となります。
1～3
4
5～7
8
施工現場住所
対象製品リスト： http://www.lixil.co.jp/stock/lineup/
※本書類に記載された個人情報は性能証明書発行および送付する場合のとき
のために使用します。
性能証明書作成情報
符号納品日
1
月
日
2
月
日
3
月
日
4
月
日
5
月
日
6
月
日
7
月
製品名
品種・タイプ
日
ガラス情報
サイズ（ＷＨ）
W＝
FL-A6-FL以上
H＝
W＝
FL-A6-FL以上
FL-A6-FL以上
FL-A6-FL以上
H＝
W＝
FL-A6-FL以上
H＝
W＝
FL-A16-LowE以上
FL-A6-FL以上
H＝
W＝
FL-A6-FL以上
H＝
◆窓性能証明書発行依頼に必要な添付書類
□ ㈱ＬＩＸＩＬが発行した出荷案内書もしくは納品書（コピー可）
□ ガラスメーカーが発行した納品書（コピー可）
FL-A16-LowE以上
その他
FL-A12-LowE以上
FL-G16-LowE
FL-A12-FL以上
その他
FL-A12-LowE以上
FL-G16-LowE
FL-A12-FL以上
FL-A16-LowE以上
その他
FL-A12-LowE以上
FL-G16-LowE
FL-A12-FL以上
その他
FL-A12-LowE以上
FL-G16-LowE
FL-A12-FL以上
FL-A16-LowE以上
その他
FL-A12-LowE以上
FL-G16-LowE
FL-A12-FL以上
FL-A16-LowE以上
FL-A12-LowE以上
FL-G16-LowE
FL-A12-FL以上
FL-A16-LowE以上
H＝
W＝
FL-A12-FL以上
FL-A16-LowE以上
H＝
W＝
その他の場合
ガラス仕様
ガラスの仕様
その他
FL-A12-LowE以上
FL-G16-LowE
その他
ガラスメーカー
ガラス熱貫流率

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