申請日 明治学院大学長 201 年 月 日 殿 2017 年度入学試験 被災者特別措置申請書 2017 年度入学試験の受験に際して入学検定料免除の特別措置の申請をいたします。 ふ り が な 氏 名 印 郵便番号 志 連 絡 － 先 電話( 願 者 学 校 名 （ （大学院志願者 ）都・道・府・県 ) ― ： 学校（大学） ※被災により転校された場合には旧学校も併記してください。 は大学名） （ 保 護 者 （ 家 計 支 持 者 ） ふ り が ： 学校（大学） な 氏 印 名 郵便番号 現 ）都・道・府・県 住 続 柄 － 所 電話( 郵便番号 ) ― － 被 災 住 所 電話( ) ― ○被災状況（該当するものを○で囲んでください。） １ 家計支持者の死亡 （氏名： 続柄： ） ２ 家計支持者が居住する家屋の（ 全壊 ・ 全焼 ・ 流失 ・ 半壊 ・ 半焼 ） ３ 福島第一原子力発電所事故による家計支持者の避難 （ 帰還困難区域 ・ 居住制限区域 ・ 避難指示解除準備区域 ） ○提出する被災状況証明書（該当するものにレを入れてください。） □ 死亡診断書（コピー可） □罹災証明書（コピー可） □住民票（コピー可） ※以下はすでに入学検定料を納入した方のみ記入してください。（納入を確認できる書類を同封） コンビニエンスストアの場合 ：領収書（検収印のある部分、コピー可） 金融機関窓口振込みの場合 ：振込金受取書（コピー可） クレジットカードで納入の場合：支払いを証明できる画面等を印刷したもの 入試 出願した試験種別 学科・専攻・受験番号 金融機関（銀行）名： 口座種別 普 通 フリガナ 口座名義人（漢字）： 大学使用欄 学部（研究科） （受験番号 支店名： 支店番号 （３桁） 口座番号 （７桁） 口座名義人が受験生 と異なる場合の続柄 （例：父） 学科（専攻） ）
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