※ご記入にあたっては、必要に応じて記入欄を拡張してご使用ください。 平 成 ２７年 度 なかのライフサポートビジネス創 造 塾 ビジネスプランコンテスト 応 募 申 請 書 １ 実施要領の内容承諾 ※実施要領をよくお読みいただき、以下の該当項目の□に必ずチェックをお願いいたします。 実施要領の記載内容を全て承諾の上で応募することに（ ☐同意します／ ☐同意しません ）。 ２ 応募申請者 （ 法 人 の場 合 は 法 人 の代表 者 個 人、 グ ルー プ の場合 は グ ルー プ の代 表 者個人 に つ いて 記 載 し て くださ い 。 ） フ リ ガ ナ 氏 応 募 応募 区分 名 生年月日 申 西暦 年 月 日生 □個人／ □法人／ （ 2016 年 1 月 1 日 現 在 □グループ 満 歳） 住所：〒 請 者 住所等 固定電話：（ ） － 携帯電話：（ ） － 電子メール： 本件の担当者 及び連絡先 担当者氏名（所属・役職）： 連絡先住所：〒 ※法人で本件の担当 者及び連絡先が、代 表者及びその住所等 と異なる場合に記入 してください。 ３ 固定電話：（ ） － 携帯電話：（ ） － 電子メール： 応募者である法人又はグループの概要 （ 個 人 で応 募 する 場 合は記 入 不 要で す 。 グ ル ープ で 応 募 する 場 合は 書 ける欄 の み で構 い ませ ん 。 ） フリガナ 代 表 者 の役 職 名 法 人 名 又は グ ル ー プ名 〒 ホ ー ム ペー ジ アドレス 所在地 設 立 年 月日 業 西暦 年 月 日 資本金等 従 業 員 又は 種 構 成 員 の数 事 業 又 は活 動 の 内 容 ・ 実績 ４ プランの事業テーマ（ホームページ等で掲載される内容となります。） ※ 30 字 程度 で 簡潔 に 応 募 プ ラン の 事 業 テ ーマ 千円 人 ５ 応募プランについて、下記の質問にご回答ください。 (1)こ の 応 募 プ ラ ン （ 応 募 者 と 共 同 し て 他 者 が 応 募 し た 場 合 も 含 む ） を 、 他 の コ ン テ ス ト な ど に 応 募 し た こ と が あ り ま す か 、ま た そ の 際 に 入 賞 し た こ と が あ り ま す か（ い ず れ か の □ に チ ェ ッ ク をつけてください。）。 □ ①他のコンテストなどに応募したことはない □ ②他のコンテストなどに応募したことがあるが、入賞したことはない ※ 他 の コ ン テ ス ト な ど に 応 募 し 入 賞 実 績 が あ る 場 合 は ､応 募 要 件 に 該 当 せ ず ､応 募 で き ま せ ん 。 (2)前 問 で ② に チ ェ ッ ク を つ け た 方 は 、 プ ラ ン を 応 募 し た 他 の コ ン テ ス ト な ど に つ い て 以 下 の 欄 にお書きください（記入欄が足りない場合は適宜追加してください。）。 コンテストなどの名称 実施機関 実施年月 西暦 年 月 西暦 年 月 西暦 年 月 ※アンケート（以下のアンケートにご協力をお願いいたします） 当 コ ン テス ト をど の ように お 知 りに な られ た のか、 該 当 する 項 目全 て の□に チ ェ ック し て下 さ い。 ☐ 特 別 講演 会 、創 造塾 テ ー マ別 セ ミナ ー ☐ 本 事 業の 講 師か らの 勧 め ☐ 中 野 区の 区 報 ☐ 中 野 区 の ホ ー ムペー ジ ☐ 中 野 区産 業 振興 セン タ ー の メ ー ルマ ガ ジン ☐ チ ラ シ・ ポ スタ ー ☐ な か の ラ イ フ サ ポ ー ト ビ ジ ネ ス 創 造 塾 事 務 局 （ パ ソ ナ ）の Ｈ Ｐ ☐ な か の ラ イ フ サ ポ ー ト ビ ジ ネ ス 創 造 塾 事 務 局 の Facebook ☐ 本 事 業の 後 援 団 体か ら の 情報 （ 以下 い ずれか に ○ をつ け てく だ さい） （ 東 京 商工 会 議所 中 野支部 ､中 野 区商 店 街連 合 会 ､中 野 工 業産 業 協会 ､中 野区 産 業 振興 推 進機 構 ､西武 信 用 金庫 ） ☐ 知人・友人の紹介 ☐ その他 （ ） ご協力ありがとうございました。 ※ご記入にあたっては、必要に応じて記入欄を拡張してご使用ください。 ６ ビジネスプラ ン詳細（ 事業計画書） （１ ）ビジネスプ ランの概 要 ①応募動機 ※なぜ応募しようと考えたのか、起業等にかける思いなどを記入してください。 ②ビジネスプランに関連する知識・経験・資格の有無 ③応募するビジネスプランの概要 ※ポイントを整理し、簡潔に説明してください。ライフサポートビジネス（暮らしを応援するビジネス）として、誰に対して、どのよ うな応援につながるのかについても説明してください。 （２ ）具体的なビ ジネスプ ランの 内容に ついて ①主なターゲット・顧客想定：誰に？ ②商品・サービス（予定を含む）及びその強み・セールスポイント：何を？ ③販売計画（価格設定及び商品・サービスの提供方法等）：どのように？ （３ ）ビジネスプ ランのス ケジュール及 び実施体 制 ①ビジネスプランの実施場所：どこで？ ②実施スケジュール：いつまでに？ ※事業立ち上げまでのスケジュールと、立ち上げ後のスケジュール双方を出来る限り具体的に記入して下さい。 ③ビジネスプランの実施形態及び協力者・連携者について：どんな体制で？誰と？ ※ビジネスプランを実施する実施形態（法人、個人、その他）や従業員規模を記入してください。また、実施する上での取引先やビジ ネスパートナー、行政機関、金融機関、支援機関等との連携体制があればこちらに記入して下さい。 （４ ）ビジネスプ ランの新 規性・ リスク ・その他 ①ビジネスプランの新規性・優位性 ※本プランの類似事業・サービスを例として挙げた上で、その類似事業・サービスと本プランがどのように異なるのか、どういった点 に新規性・優位性があるのかという点について記入して下さい。 ②ビジネスプランを実施する上でのリスク ※リスク回避策がある場合は、それも記入してください。 ③その他工夫した点・ＰＲポイント （５ ）ビジネスプ ランの資 金計画 ・収支 計画 ①実施初年度（1 期目）の資金計画 必要資金 資金調達 内容 金額（円） 300,000 円 内容 設 (例 )内 装 工 事 備 ・ ・外部資金 資 ・ ・その他（補助金等） 金 ・ 金額（円） ・自己資金 小計① 運 ・家賃 転 ・ 資 ・ 金 ・ 小計② 必要資金合計 資金調達合計 ②実施 2 年目・3 年目の資金計画 項 目 初年度（①と同じにつき省略可） 2 年目 3 年目 設備資金 円 円 円 運転資金 円 円 円 その他 円 円 円 円 円 円 外 部 資 金 (借 入 等 ) 円 円 円 自己資金 円 円 円 そ の 他 (補 助 金 等 ) 円 円 円 円 円 円 必要資金 必要資金 合 計 資金調達 資金調達 合 計 ③収支計画（3 年間） 初年度 売上高 ① 売上原価（仕入れなど） ② 経費 ③ 2 年目 3 年目 円 円 円 円 円 円 （内訳） 人件費 家賃 差引利益 ①－②－③ ＜売上高予想根拠＞（記入例） 【初年度】商品①（ ）：単価 円× （月別平均数） × 12 ヶ 月 ＝ 円 商品②（ ）：単価 円× （月別平均数） × 12 ヶ 月 ＝ 円 【2 年目】 【3 年目】
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